Cérémonie d’ouverture : présentation de la Réunion scientifique annuelle 2009 de la Société canadienne de gériatrie

Conférenciers : Andrew D. Baker, M.D., FRCPC, Consultant, médecine interne et gériatrie, Institut de réadaptation de Toronto, campus Queen Elizabeth II; Consultant, gériatrie, Institut de réadaptation de Toronto, campus University; Membre actif du personnel, médecine interne et gériatrie, Centre de santé de St. Joseph’s, Président, section de gériatrie et soins de longue durée, OMA Toronto, ON; Jennifer Ingram, M.D., FRCPC, Fondatrice, du Kawartha Regional Clinique de mémoire, Peterborough, ON; Gériatre consultante, Clinique de mémoire du Whitby Mental Health Centre, Whitby, ON; Chris Frank, M.D., FCFP, Professeur agrégé, Département de médecine, Université Queen's; Directeur des services cliniques, gériatrie spécialisée, Providence Care, Kingston, ON.

La 29^e Réunion scientifique annuelle de la Société canadienne de gériatrie (SCG) a été lancée par des mots de bienvenue prononcés par ses coprésidents, le D^r Andrew Baker et la D^re Jennifer Ingram. Le D^r Baker pratique la gériatrie et la médecine interne à temps plein au Centre de santé de St. Joseph’s à Toronto. Le D^r Baker est le chef actuel de l’OMA pour les secteurs de la gériatrie et des soins de longue durée et est chef de la gériatrie à St. Joseph’s depuis 2005. La Dre Ingram est spécialiste de la médecine interne et de la médecine gériatrique, et exerce actuellement la médecine à Peterborough en Ontario. La Dre Ingram a établi la clinique de mémoire du Kawartha Regional qui offre un service de consultation. La D^re Ingram travaille aussi comme gériatre consultante à la Clinique de mémoire du Whitby Mental Health Centre.

Le D^r Baker a présenté le D^r Chris Frank, président sortant de la SCG, qui a aussi offert des mots de bienvenue aux personnes présentes. Le D^r Frank, professeur agrégé au Département de médecine à l’Université Queen’s et directeur du programme de résidence, Care of the Elderly, ainsi que directeur des services cliniques de la Providence Care, services de gériatrie spécialisés, a parlé des trois thèmes qui ont occupé les membres de la SCG lors de sa présidence : le besoin de travailler en collaboration avec d’autres organismes dévoués à la santé et au bien-être des aînés; la nécessité de mobili-ser l’intellect et l’énergie des membres de la Société, étant donné qu’elle est petite; et l’engagement à l’excellence dans les soins aux patients.

Il a noté que les trois objectifs étaient évidents, une fois les projets réalisés des années précédentes passés en revue : la Société a travaillé en collaboration avec la Canadian Association of Retired Persons, la Corporation canadienne des retraités intéressés, l’Académie canadienne de psychiatrie gériatrique, le Comité des soins aux personnes âgées du Collège des médecins de famille et l’Initiative nationale pour le soin des personnes âgées, parmi d’autres organismes, pour former le Geriatric Education and Recruitment Initiative (GERI). Son mandat est d’améliorer l’image des soins aux aînés et à inciter les gens vers ce domaine. Le D^r Frank a noté que la GERI a un projet subventionné qui a pour but de développer des groupes d’intérêt à la gériatrie dans les centres des sciences de la santé. La GERI a également travaillé avec les médias et les entreprises connexes pour améliorer la représentation du vieillissement. Des activités en cours comprennent des efforts pour garantir des fonds de subvention pour appuyer l’éducation de la gériatrie en Afrique.
En ce qui traite de l’engagement des soins aux aînés, il a remarqué sur la multitude qui a réagi au « Call to Arms » du journal Geriatrics & Aging, qui a voulu connaître les opinions sur la valeur de la gériatrie. La plupart des personnes qui ont répondu associent la gériatrie à l’excellence des soins médicaux.

Le D^r Frank a souligné le plaisir que la Société a pris à rassembler les multiples organismes de soins de santé pour la réunion, à des fins de collaboration pour promouvoir l’excellence des soins aux aînés. Il a encouragé les participants à intégrer les informations et initiatives discutées à leurs interactions professionnelles, et à bâtir et maintenir des liens professionnels. Il a fait part de son optimisme de l’attrait croissant de la gériatrie, notant que l’adhésion à la SCG avait atteint un nombre record. Des compétences essentielles en soins gériatriques sont introduites de plus en plus dans la formation médicale, car ceux qui développent les curriculums s’aperçoivent du besoin de préparer les praticiens à une population en pleine croissance d’adultes vieillissants. Le D^r Frank a exprimé l’espoir que la réunion saurait grandement aider les professionnels à soigner les aînés de leur région.

Allocution d’ouverture

Intervenante : Madame la Mairesse Hazel McCallion, de Mississauga

La D^re Jennifer Ingram a présenté Madame la Mairesse Hazel McCallion, de Mississauga. La qualifiant de « vraie pionnière », la Dre Ingram a déclaré qu’avec 11 élections consécutives et 31 années en place, la mairesse McCallion est la politicienne municipale élue qui est restée le plus longtemps en fonction au Canada, qu’elle est une inspiration pour les femmes exerçant des fonctions de décision, et que sa réussite est un exemple pour tous les leaders communautaires. Par sa longévité et son dynamisme, a fait observer la Dre Ingram, la mairesse McCallion incarne la devise de la Société canadienne de gériatrie : « Plus de vie pour plus d’années. »

La mairesse McCallion, reconnaissant que les défis auxquels doivent faire face les aînés sont grands, a cité Bette Davis : « La vieillesse n’est pas faite pour les poules mouillées », et elle a qualifié la SCG de « grande organisation » qui a rendu bien des services aux personnes âgées. Cependant, la mairesse a également rappelé l’adage : « L’âge, c’est dans la tête », et elle a fait remarquer que, malgré ses 88 ans, elle se sent pratiquement aussi en forme et vigoureuse qu’à trente ans. Elle a reconnu que c’est sans doute beaucoup dû à la génétique, mais elle croit que l’essentiel est à mettre au compte d’une vie saine et de mesures préventives, grâce à de bonnes habitudes de vie.

La mairesse McCallion a cité Mississauga comme exemple d’une ville qui non seulement reconnaît les défis accompagnant le vieillissement, mais qui leur trouve aussi des accommodations. En même temps, elle s’efforce de promouvoir la précieuse contribution des aînés à la vie civique et sociale. La Ville a commandé une étude pour imaginer des façons de se préparer à l’évolution démographique prévue qui reflète les changements dans d’autres municipalités canadiennes et dans beaucoup d’autres communautés dans le monde. Au cours des 20 prochaines années, on s’attend à ce que la portion des résidents de 55 ans et plus de la ville croisse à près de 40 %, et un plan stratégique pour répondre à ce défi a été entrepris, sous la forme d’une étude de planification sur 10 ans intitulée Older Adult Project.1 Mississauga étudie des aménagements pour les personnes âgées dans la communauté visant à faciliter une vie active et saine. L’étude examine des améliorations de l’accessibilité, des transports publics et d’autres options de mobilité, la concentration de services essentiels, des espaces et des parcs publics, et des offres de programmes communautaires et récréa-tifs, entre autres domaines. Le principe général est d’assurer que « les services, les équipements et les programmes soient plus accessibles et répondent mieux aux besoins spécifiques des personnes âgées ». Un accent est également mis sur des réalisations permettant aux aînés de demeurer physiquement actifs ; en 2008, la mairesse McCallion a parcouru sept kilomètres à bicyclette jusqu’à la mairie de Mississauga pour sensibiliser les gens à l’importance de rester en forme.

La mairesse a conclu son allocution en faisant partager des poèmes et des anecdotes qui ont été pour elle sources d’inspiration et de soutien. Le dernier conseil qu’elle a offert a porté sur l’importance d’une attitude positive sur la manière de vivre l’âge avancé. Cependant, elle a tenu à mentionner tout particulièrement les services essentiels prodigués aux aînés par les gériatres. Elle a remercié la Société canadienne de gériatrie pour ses 29 ans de service et pour ses efforts à « remettre les citoyens âgés dans l’action ».

1. Online at http://www.mississauga.ca/file/COM/Old_Adult_Report_1.pdf

Le vieillissement normal – première partie : systèmes cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal

Conférencière : Karen Fruetel, M. Éd., M.D., FRCPC, Division de médecine gériatrique, Université de Calgary, Calgary, AB.

La D^re Karen Fruetel, dans son examen des changements physiologiques accompagnant le vieillissement, a souligné le fait que les caractéristiques du « vieillissement normal » sont dérivées d’études cliniques. Il s’agit soit d’études transversales, ce qui signifie que les indicateurs de santé sont dérivés de comparaisons entre des cohortes d’âges prédéfinis, soit d’études longitudinales suivant les mêmes individus pendant un certain nombre d’années. Ces deux types comportent des biais. Les études transversales peuvent fautivement introduire des facteurs parasites (p. ex., une comparaison de sujets de 20 et de 80 ans peut négliger le fait que les derniers sont plus susceptibles d’avoir fumé qu’un jeune d’aujourd’hui). On considère généralement que les données des études longitudinales sont plus robustes, mais de telles données peuvent recéler des biais de sélection (p. ex., une scolarité ou un statut socioéconomique plus élevé). Obtenir de l’information sur les véritables conséquences physiologiques du vieillissement est un vrai défi.

La D^re Fruetel a débuté par une revue des effets du vieillissement sur le système cardiovasculaire. Des études d’autopsie suggèrent qu’un âge avancé est associé à une augmentation de la masse ventriculaire gauche (VG). Des études démontrent également une augmentation de la taille des myocytes et une diminution de leur nombre, ainsi qu’une prolifération focale de la matrice dans laquelle résident les myocytes. Il y a un accroissement de la réticulation du collagène. Pour ce qui est de la fonction systolique, il y a peu de changement au repos. Cependant, il y a une baisse de la stimulation bêta-adrénergique. L’effort fait apparaître des transformations : il y a réduction de l’augmentation de la fréquence et de la contractilité cardiaques due à l’effort, et le pic du débit cardiaque est atténué de 20 à 30 % en réponse à un effort maximal.

La fraction d’éjection (FE) maximale diminue pendant l’effort exhaustif en position debout. Fondamentalement, avec le vieillissement, le volume systolique est conservé dans une gamme de demandes physiques.

En revanche, la D^re Fruetel a fait remarquer que le volume diastolique changeait et qu’il y a une réduction du remplissage diastolique initial avec l’âge.

L’augmentation du remplissage diastolique final est due à une augmentation de la contraction auriculaire, et il y a une augmentation de la taille de l’oreillette. La D^re Fruetel a résumé ainsi les principaux changements physiologiques du cœur liés à l’âge : épaississement accru de la paroi du VG, altération du remplissage diastolique, et altération de la FE et de la fréquence cardiaque en réponse à l’effort. La D^re Fruetel a alors examiné la modification qualitative des artères avec le vieillissement (Figure 1). Des altérations structurelles se produisent et entraînent des irrégularités de la taille et de la forme des cellules endothéliales. Il y a fragmentation de l’élastine, et les artères deviennent plus longues, plus larges, plus épaisses et plus rigides. Les données de l’étude longitudinale de Baltimore sur le vieillissement (Baltimore Longitudinal Study of Aging – BLSA) ont démontré une augmentation de la taille de la racine de l’aorte. De plus, les chiffres issus de la BLSA montrent que l’épaisseur intima-média de la paroi de la carotide augmente de 2 à 3 fois.

 

En ce qui concerne les changements biochimiques du système cardiovasculaire, il y a diminution de production et de libération de monoxyde d’azote. Lorsque le monoxyde d’azote pénètre dans une cellule, il décontracte les vaisseaux sanguins, réduit la croissance anormale du muscle vasculaire, prévient l’adhérence des plaquettes et des globules blancs aux parois de vaisseaux, et se lie aux radicaux libres. La D^re Fruetel a fait remarquer que certains chercheurs considèrent la baisse de disponibilité du monoxyde d’azote dans l’endothélium comme l’un des premiers signes du vieillissement artériel et comme un signe pathologique de l’athérosclérose. Parmi les autres principaux changements biochimiques, il y a aussi l’augmentation de l’angiotensine II avec l’âge, et une augmentation des marqueurs inflammatoires.

En passant de l’altération de la structure biochimique aux fonctions artérielles, elle a signalé que les effets conjugués de ces changements (p. ex., augmentation d’épaisseur de l’IM, disruption de l’élastine, accroissement du collagène, baisse du monoxyde d’azote, hausse de l’angiotensine II) induisaient un épaississement artériel. Les modifications qui en résultent se manifestent par une augmentation de la PA systolique et une diminution de la PA diastolique, un changement des ondes de pressions, et une augmentation de post-charge. La vitesse de l’onde de pression est altérée ainsi : plus l’élasticité artérielle est grande, plus la vitesse de l’onde de pression doit être faible. L’augmentation de la vitesse a des conséquences, car les vaisseaux ont à la fois une fonction de canalisation et d’amortissement. Un débit pulsatile plus important se traduit par un risque plus élevé de dommage des organes tels que le cerveau et les reins du fait de l’augmentation de post-charge. De tels changements physiologiques, conjugués aux effets du diabète, de l’hypertension, de la cigarette et de l’hyperlipidémie, conduisent à l’augmentation de la prévalence des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées.

La D^re Fruetel a ensuite exposé en détail certains des changements du système gastro-intestinal avec l’âge. Elle a abordé l’anorexie physiologique du vieillissement, un état au cours duquel la consommation et les besoins caloriques diminuent avec l’âge. Cet état a une étiologie multifactorielle : l’odorat des personnes âgées s’amenuise ; elles atteignent plus rapidement la satiété avec des taux plus faibles de leptines (surtout les hommes) ; leur prévalence de dysphagie augmente, en partie du fait d’une salivation réduite, mais plus généralement à cause des pathologies et des médicaments ; et elles ont plus de problèmes œsophagiens, et manifestent avec l’âge une altération de la vidange gastrique, en rapport avec la gastrine et le pepsinogène. Les individus âgés sont plus sujets aux atteintes gastriques en raison d’une susceptibilité plus importante à cause de plus faibles taux de prostaglandines gastriques et d’une épaisseur réduite de gel muqueux. Il n’y a pas de changement de la vidange gastrique en deçà d’un certain seuil calorique, ni de changement de la durée du transit du côlon. L’absorption gastro-intestinale change légèrement, avec une absorption réduite des vitamines et nutriments importants, comme les folates, les vitamines B12 et D, et le calcium.

En ce qui concerne le foie, sa taille est réduite d’un tiers à cause d’une baisse de la régénération cellulaire hépatique et d’un débit sanguin plus faible, et, malgré un plus faible nombre de mitochondries, l’activité reste inchangée. Fonctionnellement parlant, il n’y a pas de modification de la bilirubine ou des enzymes hépatiques, et les taux d’albumine sont normaux ou seulement légèrement plus faibles. Le traitement des médicaments par un foie vieillissant est légèrement altéré à cause du déclin du métabolisme hépatique, lié à une diminution de la masse et du débit sanguin hépatiques. Des études menées chez l’animal ont démontré une teneur hépatique plus faible de cytochrome P450 ; une étude faite chez l’homme a constaté un déclin progressif des taux de P450, pour atteindre une baisse de 30 % à 70 ans. Contrairement au foie, le pancréas ne présente aucun changement de taille, mais les volumes de sécrétion duodénale déclinent, tout comme la production d’insuline, aboutissant à des problèmes d’intolérance au glucose.

Finalement, la D^re Fruetel a décrit les modifications du système respiratoire humain liées à l’âge. Bien qu’elle reconnaisse la nécessité de plus amples recherches, il existe déjà certaines données fiables. Des études montrent qu’un changement se produit dans le revêtement épithélial, visible dans des populations de cellules issues de lavage alvéolaire, avec un pourcentage plus élevé de polynucléaires, mais plus faible de macrophages. Il y a une augmentation du rapport élastine sur collagène, se traduisant par une augmentation de la compliance pulmonaire ; de plus, il y a une diminution de la compliance de la paroi thoracique due à une calcification des articulations cartilagineuses autour des côtes, du sternum et de la colonne vertébrale. Le volume d’air augmente, mais il y a une perte de surface et un déclin global du nombre de capillaires par alvéole.

La spirométrie montre que le VEMS décroît de 0,3 litre par décennie ; les bais-ses de CVF sont un peu moindres. Le volume résiduel augmente, mais la capacité pulmonaire totale reste la même. D’une manière générale, les études montrent que le débit expiratoire de pointe change ; la plupart des changements liés à l’âge portent sur la phase d’expiration, et non pas sur l’inspiration.

Il existe des données en faveur d’une baisse de la force musculaire, la force diaphragmatique étant réduite de ~ 25 %. Du fait des modifications de la cage thoracique, les personnes âgées ont une force respiratoire réduite. Il y a une augmentation de la ventilation dite de l’espace mort. Des études de la capacité respiratoire de personnes âgées en bonne condition physique par rapport à des sédentaires ont mis en évidence une baisse du VO_{2 max}, laquelle est présente chez tous, mais à un degré plus marqué chez ceux qui ont une moins bonne condition physique. Cependant, les chercheurs ont pu obtenir des améliorations (jusqu’à 15 %) du VO_{2 max} en réponse à un entraînement physique.

Pour ce qui est des altérations des défenses pulmonaires, la D^re Fruetel a présenté la diminution de la clairance mucociliaire avec l’âge, de même que la baisse du réflexe de toux chez les personnes âgées lorsqu’elles sont exposées à des substances nocives, par rapport à une cohorte de personnes plus jeunes. Des études de personnes âgées ayant inhalé une substance nocive ont démontré que celles-ci nécessitent un stimulus plus fort pour tousser, et peuvent présenter une altération du système nerveux central quant à la perception d’une bronchoconstriction.

Les théories du vieillissement

Conférencier : Neal S. Fedarko, Ph. D., Division de médecine gériatrique & gérontologie Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.

Le D^r Neal Fedarko a présenté une vue d’ensemble de deux catégories théoriques qui englobent les explications du vieillissement humain. Elles comprennent les théories évolutionnaires qui examinent la raison du vieillissement et les théories physiologiques qui examinent comment le vieillissement se produit.

Les théories évolutionnaires portent essentiellement sur les questions de l’existence du vieillissement et sur comment le vieillissement a évolué comme processus. En contraste, comme l’a expliqué le D^r Fedarko, les théories physiologiques essaient d’expliquer comment le vieillissement se produit chez les humains et d’expliciter les changements structuraux et fonctionnels associés avec le vieillissement, en portant souvent sur les aspects ou structures spécifiques liés à l’âge (p. ex., programmes génétiques ou gènes impliqués dans la sénescence; les molécules et leurs réactions chimiques telles que les radicaux libres; l’activité des organites cellulaires; les signaux entre les cellules et les systèmes du corps entier qui maintiennent l’homéostasie). Les théories physiologiques sont souvent subdivisées en théories de programme qui postulent que le vieillissement se produit à cause de mécanismes intrinsèques ou peuvent englober des explications aléatoires ou stochastiques, à savoir, une vue du vieillissement comme un événement se produisant au hasard. D’autres interprétations combinent des thèses programmatiques et stochastiques.

Le D^r Fedarko a noté que les théories du vieillissement se chevauchent de telle sorte que les théories évolutionnaires comprennent souvent des aspects de la génétique et du comportement.

Les théories évolutionnaires du vieillissement datent jusqu’à Charles Darwin qui n’a rien affirmé explicitement au sujet du vieillissement. Ses successeurs ont suggéré que le vieillissement était un mécanisme de sélection naturelle qui éliminerait la compétition pour les ressources limitées. Une théorie évolutionnaire contemporaine (années 1950) offerte par P.B. Medawar dite « accumulation des mutations » (1952) a décrit le vieillissement non comme adaptatif, mais comme un sous-produit des évènements physiologiques. Les mutations, maintient-il ne sont pas éliminées, mais s’accumulent avec le temps et sont la cause du vieillissement.

Une autre théorie évolutionnaire contemporaine est la « théorie de la pléiotropie antagoniste » (1957) offerte par G.C. Williams. D’après son hypothèse, les gènes peuvent avoir plusieurs traits, ce qu’on appelle pléiotropie. Ceux-ci peuvent avoir des effets positifs aussi bien que négatifs, ce qui modifierait la valeur d’adaptation de façon antagoniste. Les mutations pléiotropiques apportent des effets bénéficiaires chez les plus jeunes (fonction reproductive améliorée), mais des effets délétères chez les aînés (un maintien diminué du corps). Le vieillissement est le résultat de l’effet de la sélection naturelle sur ces gènes pléiotropiques.

Il est de tendance dans la théorie évolutionnaire du vieillissement de combiner les trois et de préciser qu’avec l’âge la mortalité augmente, la santé et les fonctions physiologiques déclinent et la fonction reproductive diminue. De ce point de vue, la sélection naturelle exerce que de légers effets sur la mortalité.

Le D^r Fedarko a ensuite passé en revue les théories physiologiques du vieillissement qui explorent comment nous vieillissons. Cette question en est une d’intérêt pour les physiciens et les philosophes depuis Galen (129 – c. 199 apr. J.-C.), qui voyait l’âge comme étant causé par des changements des fluides organiques.

Questionner comment nous vieillissons, nous appelle à questionner l’inverse : comment vivons-nous aussi longtemps? Ceci est l’approche de la gérontologie a expliqué le D^r Fedarko. Chaque théorie physiologique du vieillissement propose une structure homéostatique ou de maintien aussi bien qu’une théorie correspondante du dysfonctionnement de ce système.

Le D^r Fedarko a offert plusieurs exemples de systèmes homéostatiques ou de maintien (p. ex. réparation de l’ADN, la fidélité de la synthèse, l’élimination de l’ARN défectueux et de protéines défectueuses) qui suggèrent des facteurs de longévité et leurs théories correspondantes d’altérations et de défectuosités (p. ex. altérations de l’ADN, erreurs et modifications de protéines) qui expliquent les mécanismes du vieillissement.

Par exemple, la réparation de l’ADN est une théorie cible des altérations génétiques. Les gènes et les chromosomes sont susceptibles aux attaques d’inactivation provenant de la radiation ou d’autres agents d’altérations. Les preuves supportant la théorie de l’altération de l’ADN donnent lieu à un phénotype de vieillissement. Une corrélation a été démontrée entre la quantité d’irradiation du corps entier et une durée de vie réduite. Avec l’âge, il y aura un certain degré de mutations somatiques des lymphocytes T humains. Les syndromes du vieillissement prématuré (p. ex. syndromes de Werner, de Hutchinson-Gilford et de Cockayne, l’ataxie télangiectasie) offrent aussi des preuves incontestables. Ces syndromes du vieillissement accéléré se partagent des gènes qui sont impliqués dans la réparation de l’ADN ou dans le métabolisme, ce qui suggère que si l’ADN ne peut être maintenu ou réparé, le vieillissement en résulte.

Il y a des preuves qui vont à l’encontre du pouvoir explicatif de toutes théories physiologiques du vieillissement. Les preuves qui vont à l’encontre de la théorie d’ADN du vieillissement adressent les implications de la théorie qui dit que la longévité devrait corréler avec la ploïdie — c’est-à-dire, avoir plusieurs copies chromosomiques serait avantageux. Plus il y a de copies, plus la vie se prolonge. Cette théorie est cependant erronée. L’autre aspect inhérent des mutations fait en sorte qu’elles doivent se produire au fil du temps, mais il est d’avis que les mutations de l’ADN ne peuvent se produire à un taux assez élevé pour occasionner des phénotypes de vieillissement. Il a été prouvé que les altérations de l’ADN, les mutations et les aberrations chromosomiques augmentent avec l’âge. Il n’est cependant pas clair si elles contribuent ou si elles sont simplement associées au vieillissement.

Parmi les autres théories physiologiques décrites se trouve la théorie des radicaux libres du vieillissement, laquel-le le D^r Fedarko a nommée comme la plus saillante des théories jusqu’ici (Figure 1). Le mécanisme homéostatitique représente la défense contre les radicaux libres dérivés de l’oxygène, et il est théorisé que les altérations oxydatives sont un contributeur du vieillissement. Les radicaux libres peuvent attaquer l’ADN et former des adduits d’ADN, et peuvent modifier la structure de l’ADN. Les radicaux libres peuvent aussi attaquer les lipides, provoquant une peroxydation des lipides qui s’accumulent avec le temps. Les altérations oxydatives peuvent avoir un effet sur les cellules de longue durée telles que les neurones. Le D^r Fedarko a souligné que la théorie est importante à cause du rôle perçu de l’oxydation sur d’autres mécanismes du vieillissement, à savoir qu’elle produit une cascade de dommages additionnels. Elle est considérée comme un agent de cause dans les théories telles celles sur les erreurs catastrophiques et la modification de protéines.

 

Les preuves supportant la théorie sont notamment des altérations démontrées de l’ADN, des lipides et des protéines; une croissance du nombre de mitochondries anormales avec l’âge; une accélération démontrée de l’âge quand exposé à un rayonnement ionisant; et la superoxide dismutase dans la trisomie 21. Cependant, des données qui vont à l’encontre des preuves démontrent qu’une thérapie d’antioxydants ne prolonge pas la durée de la vie (malgré que certains argumentent que la bonne formule thérapique reste encore à être trouvée) et que les cellules humaines savent déjà monter une défense contre les radicaux. D’autres encore doutent du rôle que joue l’oxydation et voient les dommages de radicaux libres comme une conséquence secondaire d’autres processus.

Plusieurs théories qui avaient été offertes comme théories de cause du vieillissement sont maintenant considé-rées comme des agents stochastiques qui potentialisent d’autres mécanismes du vieillissement. Le D^r Fedarko a discuté à ce moment de la théorie de toxicité du vieillissement qui était à un certain temps bien en vue, et qui avançait que nous accumulons des produits toxiques dans nos intestins. L’idée des attaques toxiques contribue maintenant à d’autres théories telles que la notion que l’exposition au rayonnement ultraviolet, le tabagisme et d’autres attaques environnementales apportent des changements phénotypiques.

Le D^r Fedarko a exposé les détails de plusieurs autres théories du vieillissement, dont les théories immunologiques et endocrines du vieillissement, présentant des preuves positives et négatives pour chacune. Il a noté que la plupart des théories se disent être l’unique cause du vieillissement, mais la plupart englobent des aspects qui sont en synergie avec d’autres mécanismes du vieillissement. Le D^r Fedarko a suggéré qu’on ne devrait pas considérer les théories du vieillissement comme étant compétitives et non plus comme étant incompatibles. En général, les différentes hypothèses du vieillissement reflètent les connaissances actuelles des mécanismes de maintien et d’homéostasie qui rendent possible la longévité humaine.

Opening Ceremonies: Welcome and Presidential Address

Speakers: Andrew D. Baker, MD, FRCPC, Consultant, Internal Medicine and Geriatrics, Toronto Rehabilitation Institute, Queen Elizabeth II Campus; Consultant, Geriatrics, Toronto Rehabilitation Institute, University Campus; Active Staff, Internal Medicine and Geriatrics. St. Joseph’s Health Centre, Chair, Section of Geriatric and Long Term Care, O.M.A Toronto, ON; Jennifer Ingram, MD, FRCPC, Founder, Kawartha Regional Memory Clinic, Peterborough, ON; Consulting Geriatrician, Whitby Mental Health Centre Memory Clinic, Whitby, ON; Chris Frank, MD, FCFP, Associate Professor, Department of Medicine, Queen's University; Clinical Director, Specialized Geriatrics, Providence Care, Kingston, ON.

The 29th Canadian Geriatrics Society (CGS) Annual Scientific Meeting launched with welcoming remarks delivered by its co-chairs, Dr. Andrew Baker and Dr. Jennifer Ingram. Dr. Baker is in full-time geriatrics and internal medicine practice at St. Joseph’s Health Centre in Toronto. Dr. Baker is the current OMA head of the section for Geriatrics and Long-Term Care and has been chief of geriatrics at St. Joseph’s since 2005. Dr. Ingram is a specialist in internal medicine and geriatric medicine currently practicing in Peterborough, Ontario. Dr. Ingram founded the Kawartha Regional Memory Clinic, a consultative service. Dr. Ingram also serves as consulting geriatrician at the Whitby Mental Health Centre’s Memory Clinic.

Dr. Baker introduced Dr. Chris Frank, outgoing President of CGS, who offered his own welcome to attendees. Dr. Frank, associate professor in the Department of Medicine at Queen’s University and director of the Care of the Elderly residency program, as well as Clinical Director of Providence Care Specialized Geriatric Services, reflected on the three themes that encompassed the efforts of CGS members during his presidency: the need for collaborative work with other organizations devoted to seniors’ health and well-being; the necessity to mobilize the intelligence and energy of the Society’s able members given the Society’s small size; and the commitment to excellence in patient care.

All three aims were evident in reviewing the previous year’s accomplishments, he noted: the Society has worked collaboratively with the Canadian Association of Retired Persons, the Canadian Pensioners Concerned, the Canadian Academy of Geriatric Psychiatry, the Health Care of the Elderly Committee of the College of Family Physicians, and the National Initiative for Care of the Elderly, among other organizations, to develop the Geriatric Education and Recruitment Initiative (GERI). The collaborative’s mandate is to improve the image of caring for seniors and to attract people to the field. Dr. Frank stated that GERI has a funded project to develop geriatric interest groups at health science centres and has worked with the media and related businesses to improve the representation of aging. Ongoing activities include efforts to secure grant monies to fund geriatric education in Africa.

As for CGS members’ commitment to senior care, he noted the multitude of voices that rose in response to the journal Geriatrics & Aging’s “Call to Arms,” which sought opinions on the value of geriatrics. Most respondents equated geriatrics with excellence in medical care.

Dr. Frank emphasized the Society’s pleasure at bringing multiple health care organizations together for the meeting to work collaboratively to promote excellence in eldercare. He encouraged attendees to incorporate the information and initiatives discussed into their professional interactions, and to build and maintain professional linkages. He emphasized his optimism about the growing attraction of geriatrics, noting the CGS membership was at an all-time high. Increasingly, core competencies in geriatric care are successfully being introduced into medical training, as those who map curricula are seeing the need to prepare practitioners for burgeoning numbers of aging adults. Dr. Frank expressed hope that the meeting would be of great utility in helping professionals to care for seniors in their locale.

Keynote Address

Speaker: Her Worship Hazel McCallion, Mayor of Mississauga

Dr. Jenny Ingram introduced Her Worship Hazel McCallion, Mayor of Mississauga. Calling her “a true pioneer,” Dr. Ingram stated that after 11 consecutive elections and 31 years in office, Mayor McCallion is the longest-serving elected municipal politician in Canada, an inspiration to women executives, and has achieved a success that community leaders everywhere wish to parallel. Given her longevity and vivacity, Dr. Ingram observed, Mayor McCallion personifies the Canadian Geriatrics Society’s motto “Adding years to life and life to years.”

Mayor McCallion acknowledged that the challenges encountered by seniors are great, quoting Bette Davis: “Old age is no place for sissies,” and called CGS “a great organization” that has served older people well. However, the mayor also adheres to the adage, “You’re only as old as you think” and noted that while she is 88 years old, she experiences the same overall good health and vigour she felt in her thirties. She acknowledged that genetics might be thanked, but is of the conviction that sound living and preventive measures achieved by wise health habits is where most credit is due.

Mayor McCallion offered Mississauga as an example of a city that both recognizes the challenges that can accompany aging and accommodates them. She strives to promote seniors’ unique contribution to civic and social life. The city commissioned a study to devise ways to prepare for an expected shift in demographics that mirrors changes in other Canadian municipalities and many other communities worldwide. Over the next 20 years, the portion of city residents aged 55 and over is expected to rise to close to 40%, and a strategic plan to respond to this challenge, a 10-year planning study called the Older Adult Project, has been undertaken.¹

Mississauga is investigating elder-friendly modifications to the community, which aim to facilitate active and healthy living. The study is examining improving accessibility, public transit and other mobility choices, concentration of vital services, public spaces and parks, and availability of community and recreation programs, among other areas. The overall principle is to ensure that “services, facilities, and programs are more accessible and responsive to the specific needs of older persons.” Additional focus is on features that enable seniors to remain physically active; in 2008, Mayor McCallion bicycled seven kilometres to Mississauga City Hall to raise awareness about the importance of remaining fit.

The mayor concluded her address by sharing poems and anecdotes from which she has drawn inspiration and support. Her final offer of advice concerned the importance of a positive attitude to how one experiences advanced age. However, she made a special point of acknowledging the essential services that geriatricians provide to seniors. She thanked the Canadian Geriatrics Society for its 29 years of service and its efforts to “put older citizens back into action.”

1. Online at http://www.mississauga.ca/ file/COM/Old_Adult_Report_1.pdf

Normal Aging Part 1: Cardiovascular, Respiratory, Gastrointestinal

Speaker: Karen Fruetel, M.Ed, MD, FRCPC, Division of Geriatric Medicine, University of Calgary, Calgary, AB.

Dr. Karen Fruetel emphasized in her review of the physiological changes accompanying aging that attributes of “normal aging” have been derived from clinical studies. The studies are either cross-sectional, meaning that health markers are derived from comparisons between predefined aging cohorts, or are longitudinal studies that follow the same individuals over a number of years. Both types have their biases. Cross-sectional studies may falsely overlook confounders (e.g., comparing 20-year-old and 80-year-old study participants may overlook the fact that the latter were more likely to have smoked than today’s youth). Data from longitudinal studies are generally thought to be more robust, but such data may reveal selection biases (e.g., higher educational and/or socioeconomic status). Obtaining information on the true physiological consequences of aging is a challenge.

Dr. Fruetel commenced with a review of aging’s effects on the cardiovascular system. Autopsy studies suggest that advanced age is associated with increased left ventricular (LV) mass. Studies also show increased myocyte size and decreased number, and focal proliferation of the matrix in which myocytes reside. There is increased collagen cross-linking. As for systolic function, there is little change when at rest. However, there is decreased beta adrenergic stimulation. Exercise elicits altered effects: there is decreased exercise-related increase in heart rate and contractility, and peak cardiac output is blunted by 20–30% in response to maximal effort.
Maximal ejection fraction (EF) decreases during exhaustive upright exercise. Fundamentally, with age, systolic volume is preserved over a range of physical demand.

By contrast, Dr. Fruetel noted, the diastolic does change, and with age there is decreased early diastolic filling. Increased late diastolic filling is due to increased atrial contraction, and there is increased atrial size. Dr. Fruetel summarized the key age-related physiological changes to the heart as increased LV wall thickening, alterations in diastolic filling, and impaired EF and heart rate response to exercise.

Dr. Fruetel then reviewed age-related qualitative change to the arteries (Figure 1). Structural alterations occur such that irregularities appear in the size and shape of endothelial cells. There is fragmentation of elastin and the arteries become longer, wider, thicker, and stiffer. Data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) found a 20% increase in the size of the aortic root. Further, BLSA figures show carotid wall intimal medial thickness increases 2–3 fold.

Looking at biochemical changes in the cardiovascular system, there is decreased production and release of nitric oxide. When nitric oxide enters a cell, it relaxes blood vessels, curbs abnormal growth of vascular muscle, prevents platelets and white blood cells from adhering to vessel walls, and binds to free radicals. Dr. Fruetel noted that some researchers consider decreased availability of nitric oxide in the endothelium as one of the earliest signs of arterial aging and a pathological sign of atherosclerosis. Other key biochemical changes include increased angiotensin II with age, and an increase in inflammatory markers.

Moving from altered biochemical structure to arterial functions, she noted the effects of these changes (such as increased IM thickness, disruption of elastin, increased collagen, reduced nitric oxide, more angiotensin II) as collectively resulting in increased arterial thickness. The resultant changes manifest as increased systolic BP and decreased diastolic BP, changing pulse waves, and increasing afterload. Pulse wave velocity is thus altered: the greater the arterial elasticity, the slower the pulse wave velocity should be. Increased velocity has consequences as vessels have both a conduit and cushioning function. Greater pulsatile flow translates to increased risk of damage to organs such as the brain and kidneys due to increased afterload. Such physiological changes, along with the effects of diabetes, hypertension, smoking, and hyperlipidemia, lead to increased prevalence of cardiovascular disease among older adults.

Dr. Fruetel then detailed some changes to the gastrointestinal system with age. She discussed physiological anorexia of aging, a state in which consumption and caloric requirements drop with age. This state is multifactorial in origin: older adults’ smell is decreased; they experience more rapid satiety with reduced leptin levels (especially in males); their prevalence of dysphagia rises, partly due to decreased salivation but more generally due to medical illness and medications; and they experience more esophogeal problems as well as altered gastric emptying with advanced age, associated with gastrin and pepsinogen. Older individuals are more prone to gastric damage due to increased susceptibility owing to lower gastric prostaglandin levels, and thinner mucosal gel. There is no change in gastric emptying below a certain caloric level, nor change in colonic transit times. Gastrointestinal absorption is slightly changed, with reduced absorption of key vitamins and nutrients such as folate, B12, vitamin D, and calcium.

As for the liver, its size is reduced by one-third due to decreased hepatic cell regeneration and reduced blood flow, and while there is less mitochondria, activity is unchanged. In terms of function, there is no change in bilirubin or liver enzymes, and albumin levels are normal or only slightly decreased. Drug handling by the aging liver is slightly altered due to declines in hepatic metabolism, associated with decreased liver mass and decreased hepatic blood flow. Animal studies have shown reduced hepatic content of cytochrome P450; one human study found progressive decline in P450 levels with a 30% decline by age 70. Unlike the liver, the pancreas shows no change in size, but the volumes of duodenal secretion decline, as does insulin production, leading to issues of glucose intolerance.

Finally, Dr. Fruetel described age-related change to the human respiratory system. While Dr. Fruetel acknowledged the need for further investigation, some reliable data are available. Studies show that change occurs in the epithelial lining based on bronchial alveolar lavage cell populations, with a higher percentage of polymorphonuclear leukocytes but lower macrophages. There is an increased ratio of elastin to collagen, leading to increased lung compliance; further, there is decreased chest wall compliance due to calcification of cartilaginous articulations around the ribs, sternum, and spine. Airspace size increases but there is loss of surface area and an overall decline in the number of capillaries per alveolus.

Spirometry shows that FEV1 declines 0.3 l per decade; FVC declines are somewhat less. Residual volume increases, but the total lung capacity remains the same. Generally, studies show that peak expiratory flow changes; most age-related changes are in expiration and not the inspiration phase.

There is evidence of reduced muscular strength, with diaphragmatic strength reduced ~25%. Due to changes in the rib cage, older adults experience reduced respiratory strength. There is an increase in so-called dead space ventilation. Studies of aerobic capacity in fit vs. sedentary older individuals have found decreases in VO2 max, a drop experienced universally but at greater degrees in the nonfit. However, researchers have been able to produce improvements (up to 15%) in VO2 max in response to exercise training.

As for altered pulmonary defences, Dr. Fruetel described decreased mucociliary clearance with age as well as depression of the cough reflex among older adults when exposed to a noxious substance, compared to a younger cohort. Studies of older adults who inhaled noxious substance found that older individuals require a higher stimulus level to cough and may experience altered central nervous system perception of bronchoconstriction.

Theories of Aging

Speaker: Neal S. Fedarko, PhD, Division of Geriatric Medicine & Gerontology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA.

Dr. Neal Fedarko presented an overview of two theoretical categories that encompass explanations of human aging. They include evolutionary theories, which examine why humans age, and physiological theories, which examine how aging occurs.

The evolutionary theories predominantly focus on why aging exists and how aging has evolved as a process. Physiological theories, Dr. Fedarko explained by contrast, attempt to account for how aging occurs in humans and explicate structural and functional changes associated with aging, often focusing on specific aspects or structures that relate to advancing age (e.g., genetic programs, or genes involved in senescence; molecules and their chemical reactions such as free radicals; the activities of cell organelles; the signaling among cells and whole body systems maintaining homeostasis). Physiological theories are often subdivided into program theories, which posit aging as occurring due to intrinsic mechanisms, or may encompass random or stochastic explanations, namely, seeing aging as occurring by chance. Other accounts mix programmatic and stochastic theses.

Dr. Fedarko noted that aging theories generally touch upon one another, such that evolutionary theories often incorporate aspects of genetics and behaviour.

Evolutionary theories of aging reach back toward Charles Darwin, who stated nothing explicitly about aging. His successors suggested aging was a mechanism of natural selection that would weed out competitors for finite resources. A contemporary (1950s) evolutionary theory offered by P.B. Medawar known as the mutation accumulation theory (1952) described aging not as adaptive but as a byproduct of physiological events. Mutations, he held, are not screened out but accumulate over time, and they cause aging.

Another contemporary evolutionary theory is the antagonistic pleiotropic theory (1957) offered by G.C. Williams. He hypothesized that genes can have several traits, known as pleiotropy. These can have positive as well as negative effects, which would affect fitness in antagonistic ways. Pleiotropic mutations offer beneficial effects on the young (improved reproductive fitness) but harmful effects on the aged (reduced maintenance of the body). Aging is a product of the pressure of natural selection on these pleiotropic genes.

The trend in the evolutionary theory of aging is to combine the three and state that with increasing age, mortality rises, health and function decline, and that reproductive fitness declines over time. Natural selection is seen as exerting weak effects on mortality.
Dr. Fedarko then reviewed the physiological theories of aging that explore how we age. This question has interested physicians and philosophers as early as Galen (AD 129–c. 199), who saw aging as due to changes in bodily humours.

Posing the question of how we age invites the converse formulation, How do we live as long as we do? This is the approach of gerontology, Dr. Fedarko explained. Every physiological theory of aging identifies a maintaining or homeostatic structure as well as a corresponding theory of that system’s malfunction.

Dr. Fedarko offered numerous examples of maintenance or homeostatic systems (e.g., DNA repair, synthesis fidelity, clearance of defective RNA/proteins) that suggest factors in longevity and their corresponding theories of damage or malfunction (e.g., DNA damage, protein errors, and protein modifications) that account for mechanisms of aging.

For example, DNA repair is a target theory of genetic damage. Genes and chromosomes are susceptible to inactivating insults from radiation or other damaging agents. The evidence for the DNA damage theory gives rise to an aging phenotype. There is a demonstrated correlation between the amount of whole body irradiation and a shortened lifespan. There will be a consequent degree of somatic mutations in human T-lymphocytes with increasing age. Premature aging syndromes (e.g., Werner’s, Hutchinson-Gilford, ataxia telangiectasia, Cockayne’s) also offer compelling evidence. These accelerated aging syndromes share genes that are involved in DNA repair or metabolism, suggesting that if DNA cannot be maintained or repaired there is aging.

All physiological theories of aging have evidence against their explanatory power. Evidence against the DNA theory of aging addresses the theory’s implication that longevity should correlate with ploidy—namely, a benefit to more chromosome copies. The more copies, the longer you would live. But the theory is incorrect. The other inherent aspect is that mutations must occur over time, but mutations in DNA are not thought to occur at a high enough rate to give rise to aging phenotypes. It is proven that DNA damage, mutations, and chromosome abnormalities increase during aging, but it is not clear whether they are they contributory or merely associated with aging.

Among the other physiological theories described was the free radical theory of aging, which Dr. Fedarko named the most prominent theory of aging at present (Figure 1). Defense against oxygen free radicals is the homeostatic mechanism, and oxidative damage is theorized as a major contributor to aging. Free radicals can attack DNA and cause DNA base adducts, and modify DNA structure. Free radicals can also attack lipids, causing lipid peroxidation that builds over time. Oxidative damage can have an effect on long-lived cells such as neurons. Dr. Fedarko described the theory as important because of the causative role oxidation is perceived to have on other mechanisms of aging, namely, that is causes a cascade of further damage. It is seen as a causative agent in theories such as error catastrophe and protein modification theory.

Evidence for the theory includes proven damage to DNA, lipids, and protein; noted increases in abnormal mitochondria with age; proven acceleration of age with ionizing radiation; and superoxide dismutase in trisomy 21. However, counterevidence shows that antioxidant therapy does not increase lifespan (although some argue that the right therapeutic formulations have not been found) and that human cells already have effective defenses against radicals; others doubt the causative role of oxidation and see free radical damage as a secondary consequence of other processes.

Several theories once offered as causative theories of aging are now seen as stochastic agents that potentiate other aging mechanisms. Here Dr. Fedarko included the once-prominent toxic theory of aging that held that we accumulate toxic products in our bowel. The idea of toxic insults now contributes to other theories, such as the notion that UV exposure, smoking, and other environmental insults lead to phenotypic changes.

Dr. Fedarko detailed several other theories of aging, including the immunological and endocrine theories of aging, offering positive and negative evidence for each. On balance, he noted that most theories offer themselves as a sole account for human aging, but most embody aspects that synergize with other aging mechanisms. Dr. Fedarko suggested that one not view the many theories of aging as competing or mutually exclusive. Overall the varying accounts of aging reflect current understanding of the multiple maintenance and homeostasis mechanisms that allow for human longevity.

Métabolisme protéique global associé au vieillissement normal ou lié à une fragilité

Conférencier : Dr José Morais, M.D., FRCPC, service de gériatrie et Centre de nutrition et des sciences de l’alimentation de McGill, Université McGill, Montréal (Québec).

Le vieillissement est associé à des modifications qui pourraient affecter le métabo- lisme des protéines. Le D^r José Morais a parlé de ce métabolisme, en passant en revue des études comparant le métabolisme protéique des personnes âgées et des sujets plus jeunes.

La sarcopénie se définit par une perte de la masse et de la fonction musculaires. À tout moment, la quantité de masse musculaire dépend du taux de synthèse et de dégradation protéiques. Un déséquilibre entre ces deux phénomènes entraîne une augmentation ou une diminution de la masse corporelle maigre.

Les éléments physiologiques de base du métabolisme protéique montrent que les protéines sont essentielles à la structure et à la fonction cellulaires. Les protéines ne sont pas stockées; leur synthèse ou leur dégradation s’effectue selon un processus dynamique continu. Ce processus de renouvellement entraîne obligatoirement une perte d’azote, l’élément de base des acides aminés (éléments constitutifs des protéines). L’alimentation doit donc compenser cette perte d’azote et fournir notamment à l’organisme les acides aminés essentiels qu’il est incapable de synthétiser (Figure 1).

Normalement la réponse varie avec la dose, c’est-à-dire que l’équilibre entre l’apport en protéines et le taux de protéines dans l’organisme dépend de la consommation et de la qualité des protéines (reflétant la quantité d’acides aminés essentiels). La qualité des protéines et la quantité dont l’organisme a besoin sont également interdépendants.

Cependant, ces relations évoluent au cours de la vie. C’est un domaine que l’on connaît mal, notamment dans le contexte de la maladie.

Modèle de la cinétique des protéines
Il est possible de mesurer le taux de renouvellement protéique (cinétique des protéines) à l’aide d’isotopes stables. En théorie, il existe un équilibre entre un capital d’acides aminés et un capital de protéines dans l’organisme. Le capital d’acides aminés est approvisionné par l’alimentation ou la dégradation des protéines dans l’organisme. Les acides aminés quittant ce capital sont utilisés pour la synthèse protéique ou sont dégradés. Les éléments dégradés peuvent être piégés dans l’air expiré.

L’IMC des personnes âgées indépendantes et en bonne santé peut être normal (IMC : 23-25), mais avec l’âge l’adiposité augmente et le taux de tissu maigre diminue. Des études portant sur la cinétique des protéines ont montré que le renouvellement protéique par kg de poids corporel est moins rapide chez les personnes âgées que chez les sujets plus jeunes. Cependant, les observations du D^r Morais ont montré que le taux de renouvellement protéique exprimé par kg de masse corporelle maigre n’est pas affecté par le vieillissement, bien que cela n’exclue pas des modifications au niveau musculaire.

Pour évaluer l’effet de l’âge sur le taux de renouvellement protéique dans l’organisme, le D^r Morais et ses collègues ont comparé des images du corps entier de sujets jeunes et âgés, obtenues par IRM, et examiné les images au niveau de la mi-cuisse et de l’abdomen¹. Les résultats ont montré que le taux d’infiltration graisseuse était beaucoup plus important chez les sujets âgés, notamment chez les personnes montrant une adiposité abdominale.

Dans un sous-groupe de patients, ils ont trouvé que les sujets âgés avaient une masse maigre et une masse musculaire moins importantes. Une analyse d’urine sur 24 heures a permis de mesurer la dégradation des protéines musculaires, estimée d’après le taux de 3-méthylhistidine, comme indice de catabolisme musculaire. Les résultats ont montré que les muscles des personnes âgées contribuaient moins au catabolisme protéique (25,8 % contre 38,4 %, p < 0,001). Toutes les mesures furent corrigées pour la masse corporelle maigre.

Le D^r Morais en a conclu que la baisse du taux de cinétique des protéines par kg de poids corporel chez les personnes âgées était due à une perte de tissu maigre. De plus, il a trouvé que les muscles des personnes âgées contribuaient moins au catabolisme protéique global, en raison de la diminution de la masse musculaire et du ralentissement du catabolisme fractionnel. Les muscles des personnes âgées sont moins actifs, moins forts et en moins bonne santé en raison des restrictions alimentaires en matière de protéines. De plus, il a souligné que l’organisme en état de stress a besoin de plus de protéines que d’habitude pour se remettre de troubles comme une infection ou un traumatisme.

Le D^r Morais a fait observer que certaines nouvelles données sont discordantes. Une étude menée par Short K et ses collègues sur la cinétique protéique globale post-absorption a comparé l’effet d’un programme d’exercice d’aérobie ou d’un programme de renforcement musculaire sur la composition corporelle². Les résultats de cette étude ont montré que le vieillissement est associé à une diminution importante du renouvellement protéique et à un déclin progressif des processus de remaniement de l’organisme. Cependant, quel que soit l’âge, l’exercice entraînait une augmentation de la synthèse et de la performance des protéines musculaires. La synthèse de protéines musculaires augmentait de 22 % (p < 0,05), tant chez les personnes âgées que chez les sujets plus jeunes.

Fragilité
Au cours de ses recherches sur les personnes âgées, le D^r Morais a observé qu’une importante atrophie musculaire est associée à une fragilité. Une étude portant sur la cinétique globale des protéines et la dégradation des protéines musculaires a comparé 8 femmes âgées fragiles à 8 femmes âgées en bonne santé soumises à un régime alimentaire iso-énergétique et isoazoté pendant 9 jours³. À la fin de cette période, ils ont étudié les effets, chez les sujets fragiles, d’une supplémentation protéique permettant d’égaler la consommation protéique du groupe en bonne santé, sans en augmenter l’énergie.

Le régime alimentaire riche en protéines entraînait une augmentation du taux de protéines endogènes et un bilan azoté positif à la fin de la période de régime.

Le D^r Morais a déclaré que l’augmentation du catabolisme des protéines musculaires associée à la fragilité pourrait être un mécanisme d’accommodation par lequel le muscle fournit des acides aminés pour maintenir la masse et la fonction des organes viscéraux, indispensable à la survie, aux dépens de la masse musculaire. Les femmes fragiles de l’étude maintenaient leur aptitude à conserver l’azote lorsqu’elles consommaient plus de protéines. Un tel régime alimentaire pourrait entraîner des bienfaits en matière de santé, si le régime est suivi pendant suffisamment longtemps pour occasionner une augmentation du tissu maigre.

Sensibilité à l’insuline et vieillissement
Le D^r Morais a discuté de la résistance au métabolisme protéique. La synthèse des protéines est régulée par l’insuline (qui possède des récepteurs sur les cellules musculaires) : à jeun, l’insuline réduit la dégradation des protéines, alors qu’après un repas elle stimule la synthèse des protéines tant que le substrat est présent en quantité suffisante. Une carence en insuline ou une résistance à l’action de l’insuline entraîne un déficit protéique, une perte protéique et une sarcopénie.

Cependant, les données probantes en faveur d’un lien entre l’âge et la résistance à l’insuline sont discordantes. Une étude a fait appel à des épreuves de clamp hyperglycémique pour examiner la relation entre l’action de l’insuline et le vieillissement. Les résultats de cette étude ont montré que l’âge en tant que tel n’est pas une cause importante de résistance à l’insuline⁴. Pour l’ensemble du groupe d’étude, l’action de l’insuline diminuait légèrement avec l’âge, mais après cor- rection pour l’IMC cette relation n’était plus statistiquement significative. Une diminution importante avec l’âge de l’action de l’insuline, corrigée pour l’IMC, ne s’observait que chez les femmes minces (IMC < 25 kg/m²), dont la masse adipeuse augmentait également avec l’âge (augmentation de 0,38 % du poids corporel par décennie; p = 0,0007).

D’autres études sont en accord avec l’hypothèse qu’un déclin lié à l’âge de la fonction mitochondriale contribue à la résistance à l’insuline chez les personnes âgées. Le D^r Morais a discuté d’une étude par Petersen KF et ses collègues, qui a comparé la composition corporelle de sujets jeunes et âgés en essayant d’éliminer le facteur d’adiposité⁵. Les chercheurs ont trouvé que le vieillissement était associé à une accumulation de graisse dans les tissus musculaire et hépatique, due à un déclin de la fonction mitochondriale et à une altération de l’oxydation et de la phosphorylation.

Anabolisme des protéines musculaires et effets de l’insuline
Volpi et ses collègues ont mené une étude mesurant la synthèse et la dégradation des protéines musculaires, ainsi que le transport des acides aminés. Ils ont trouvé que l’anabolisme des protéines musculaires est stimulé par une absorption orale d’acides aminés et de glucose chez les personnes jeunes et âgées, bien que les sujets plus jeunes eussent un meilleur taux de rétention protéique⁶. Le D^r Morais a attribué ces bienfaits, observés chez les personnes jeunes, à l’action de l’insuline.

Le D^r Morais et ses collègues ont testé l’hypothèse que l’hyperinsulinémie stimule la synthèse protéique lorsque les concentrations post-absorption des acides aminés dans le plasma restent constantes⁷. Les sujets étudiés étaient des personnes âgées ou plus jeunes (les personnes âgées avaient toutes un bon profil en matière d’AVQ et l’ensemble des sujets, tous âges confondus, avait un IMC entre 22 et 26 et faisait preuve d’un équilibre azoté). Par rapport aux personnes âgées, les taux de perfusion du glucose étaient supérieurs chez les personnes jeunes. Les sujets plus jeunes présentaient également un taux plus important de renouvellement et de synthèse protéique. La dégradation des protéines était inhibée de façon similaire dans les deux groupes.

Une réduction de la masse maigre absolue et une augmentation de l’adiposité sont deux phénomènes associés à une modification de l’action anabolique de l’insuline. Ainsi, en matière de résistance à l’insuline, l’adiposité est plus importante que l’âge. De plus, la réponse anabolique de l’organisme à une hyperinsulinémie diminue avec l’âge, et d’autant plus chez les femmes que chez les hommes. Cette réponse émoussée des personnes âgées s’explique par l’incapacité de l’insuline à stimuler la synthèse protéique. Étant donné que les acides aminés sont capables de stimuler la synthèse protéique, les personnes âgées pourraient bénéficier d’un apport alimentaire plus riche en protéines, pour compenser la résistance à l’insuline associée au vieillissement.

Conclusion
Le D^r Morais a conclu en disant que le vieillissement est partiellement respon-sable de la sarcopénie. Des lésions de l’ADN mitochondrial entraînent un déclin fonctionnel et une diminution de la production énergétique et de la capa-cité à synthétiser des protéines musculaires. Lorsque la fonction mitochondriale est ralentie, l’énergie va s’accumuler au lieu d’être utilisée normalement, ce qui va conduire à des infiltrations graisseuses dans le muscle, une cause bien connue de résistance à l’insuline. La diminution de la synthèse des protéines musculaires en tant que telle va entraîner une sarcopénie, qui est aggravée par une malnutrition.

Une fois la sarcopénie installée, la dépense énergétique est moindre, entraînant une adiposité et, en fin de compte, une résistance à l’insuline, cette dernière étant exacerbée par l’inactivité. Tous ces facteurs contribuent à une explication métabolique du processus sarcopénique lié au vieillissement.

Bibliographie

1. Morais JA, Ross R, Gougeon R et al. Distribution of protein turnover changes with age in humans as assessed by whole-body magnetic resonance image analysis to quantify tissue volumes. J Nutr 2000;130:784-91.
2. Short KR, Vittone JL, Bigelow ML, et al. Age and aerobic exercise training effects on whole body and muscle protein metabolism Am J Physiol Endocrinol Metab 2004;286:E92-101.
3. Chevalier S, Gougeon R, Nayar K, et al. Frailty amplifies the effects of aging on protein metabolism: role of protein intake. Am J Clin Nutr 2003;78:422-9.
4. Ferrannini E, Vichi S, Beck-Nielsen H, et al. Insulin action and age. Diabetes 1996;45:947-53.
5. Petersen KF, Befroy D, Dufour S, et al. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science 2003;300:1140-2.
6. Volpi E, Mittendorfer B, Wolf SE, et al. Oral amino acids stimulate muscle protein anabolism in the elderly despite higher first-pass splanchnic extraction. Am J Physiol 1999;277(3 Pt 1):E513-20.
7. Chevalier S, Gougeon R, Choong N, et al. Influence of adiposity in the blunted whole-body protein anabolic response to insulin with aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:156-64.

Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

Conférencier : Howard Bergman, M.D., professeur et titulaire de la chaire Dr Joseph Kaufmann et directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec); codirecteur du groupe de recherche Solidage, Montréal (Québec); directeur du réseau québécois de recherche sur le vieillissement et du Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montréal (Québec); président du conseil consultatif, Institut du vieillissement, Instituts de recherche en santé du Canada, Ottawa (Ontario).

Le terme fragilité est fréquemment utilisé par les professionnels de la santé qui s’occupent des personnes âgées, a fait observer le D^r Howard Bergman. Néanmoins, le concept reste mal défini. Qu’est-ce que la fragilité, quels en sont les éléments, et comment l’évaluer en milieu clinique? Ce terme sert-il l’effort pour atténuer l’évolution défavorable de l’état de santé chez les personnes âgées?

Développer le concept de la fragilité et comprendre le processus de vieillissement
Selon le D^r Bergman, l’étude de la fragilité reste un défi puisqu’il n’existe pas de critères bien définis pour la caractériser. La différence entre la fragilité et l’incapacité, et la manière dont les chercheurs et les cliniciens définissent les effets du vieillissement par rapport au marqueur de fragilité, sont des aspects de la connaissance médicale qui continuent à évoluer. Par conséquent, les cliniciens utilisent le concept sans se concerter sur sa signification, et ce problème s’accentue par le fait que la fragilité est un terme non médical du langage courant.
La 2^e séance de travail internationale sur la fragilité et le vieillissement, qui s’est tenue à Montréal en mars 2006, a cherché à répondre aux questions clés et aux controverses entourant le concept de fragilité. Cette séance de travail a débouché sur la définition des principales caractéristiques de la fragilité (Tableau 1). Les participants se sont entendus pour dire que la fragilité correspond à une plus grande vulnérabilité aux facteurs de stress, en raison des déficiences de plusieurs systèmes physiologiques interdépendants. Ces déficiences seraient à l’origine du déclin des réserves homéostatiques et de la résilience. Le groupe de travail a admis que la fragilité et l’incapacité sont deux concepts bien distincts, même s’ils se recoupent partiellement (Figure 1). Une des caractéristiques principales de la fragilité est qu’elle est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité, a déclaré le D^r Bergman.
On a décrit la fragilité grâce à plusieurs éléments combinés, notamment les anomalies physiologiques, les déficiences des fonctions physique, cognitive ou psychologique, et d’autres caractéristiques, comme l’âge avancé.

Selon le D^r Bergman, les stratégies de recherche qui utilisent l’approche fondée sur le parcours de vie peuvent contribuer de façon considérable à notre compréhension actuelle de la fragilité. Cette approche interactive et personnalisée considère que le processus de vieillissement est le résultat de facteurs survenant tout au long de la vie, comme les expositions environnementales, les prédispositions génétiques et les comportements en matière de santé. Des facteurs essentiels survenant tout au long de la vie pourraient déterminer si une personne vieillit sainement ou non. Une telle approche clinique et de recherche tente d’expliquer l’hétérogénéité du déclin fonctionnel chez les personnes âgées.

Controverses actuelles liées à la définition et à l’utilisation du concept de fragilité
La fragilité n’est pas encore un instrument clinique. Ce concept demeure associé à des controverses et des zones d’ombre : il reste notamment à faire la distinction entre les maladies chroniques et la fragilité. Selon le D^r Bergman, il s’agit d’une relation complexe : même si les maladies chroniques et la fragilité sont parfois associées, la majorité des personnes fragiles souffrent de maladies chroniques, alors que les personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas toutes fragiles; c’est là la différence essentielle. La prévalence de la fragilité augmente distinctement avec le nombre et la gravité des maladies chroniques. On tente cependant toujours de déterminer si la fragilité est un trouble secondaire ou un état sous-jacent. De plus, ce n’est pas la même chose pour une personne d’être fragile ou de présenter un grand nombre de comorbidités. En matière de soins de santé, il est important de considérer les enjeux liés au contexte. Par exemple, des études suggèrent que les patients ayant un accès restreint aux soins de santé seront plus fragiles.

Il existe un spectre de modèles de fragilité. À l’une extrémité du spectre, la fragilité est représentée comme un syndrome médical, tandis qu’à l’autre extrémité il s’agit d’un groupe de facteurs de risque (Tableau 2).

Si l’on considère la fragilité comme un syndrome, avec des caractéristiques de base bien définies, on pourrait tirer d’importantes leçons du syndrome métabolique, a suggéré le D^r Bergman. Comme pour la fragilité, la définition clinique du syndrome métabolique est un sujet de discussion et de controverse. Puisqu’il s’agit de syndromes, on s’attend à ce que la présence d’éléments multiples soit plus fortement corrélée à une évolution défavorable, que la somme de chaque élément.

Le D^r Bergman a reconnu que l’utili-sation accrue du concept de fragilité entraînait des inconvénients. Par exemple, les médecins pourraient surestimer l’ensemble des symptômes, négligeant un symptôme particulier qui pourrait s’avérer précieux. De plus, étant donné que les seuils associés à certaines des mesures de fragilité proposées, comme la vitesse de marche ou la force de préhension, n’ont pas encore été établis, il est difficile de déterminer comment classer les individus. Le fait d’introduire un diagnostic de « fragilité » en pratique clinique peut également s’avérer dangereux, car une appellation impropre peut avoir des conséquences négatives sur la santé mentale d’un patient ou sur la prise de décision en matière de santé.

Selon le D^r Bergman, cependant, le concept de fragilité pourrait s’avérer de grande valeur pour les médecins, puisqu’il est associé à une utilité fonctionnelle en pratique clinique. Le terme identifie un sous-groupe de personnes âgées vulnérables dont le devenir est très susceptible d’être défavorable. En matière de santé, les besoins des personnes âgées indépendantes sur le plan fonctionnel et montrant une fonction cognitive apparemment normale peuvent être négligés si les médecins ne prennent pas en compte les marqueurs reconnaissables de la fragilité.
Selon le D^r Bergman, les marqueurs de la fragilité permettent aux planificateurs de soins de santé d’effectuer des prédictions utiles. À une plus grande échelle, une utilisation clinique de ce concept pourrait améliorer notre compréhension du processus de vieillissement et permettre aux médecins de mieux caractériser l’hétérogénéité de la santé des personnes âgées. En raison du vieillissement de la population, le fait de pouvoir mieux cibler les risques des personnes âgées atteintes d’une maladie chronique, mais non handicapées, et d’y remédier, pourrait entraîner des interventions plus ciblées en matière de santé et, par conséquent, améliorer l’évolution de la santé. Par exemple, le D^r Bergman a cité une étude montrant que des soins aux patients qui retardaient l’apparition d’une invalidité ou d’une dépendance, ne serait-ce que d’un ou deux ans, réduisaient considérablement les besoins en matière de soins de lonque durée et de ressources des établissements.

Conclusions et recommandations
Le D^r Bergman a conclu sa présentation en déclarant que bien que la recherche et le débat sur la fragilité ont permis de mieux comprendre les personnes âgées, le concept reste à l’heure actuelle d’une utilité plus théorique que pratique. En définitive, davantage d’initiatives de recherche sur la fragilité permettront d’en déterminer la pertinence et d’évaluer si les professionnels médicaux réussissent à améliorer la promotion de la santé, la prévention, le traitement, la rééducation et les prestations de soins pour les personnes âgées.