Douglas C. Duke, MD, CCFP, Seniors Health, Northeast Community Health Centre, Edmonton, AB.
Teresa Genge, MN, Nurse Practitioner, Seniors Health, Northeast Community Health Centre, Edmonton, AB.

The delivery of relevant and coordinated health care to community-dwelling frail older adults is challenging. The community-based program described in this article applies a collaborative and flexible approach to the management and coordination of care of frail older adults. Although a feature of the program is its small size, its connection with professionals and services within a comprehensive health care system creates a much larger “virtual team.” Effectiveness of care is maintained through ongoing communication with care providers and the development of connections within the larger team.
Key words: frail older adults, geriatric evaluation and management, community-based care.

Pippa Tyrrell, FRCP, Salford Royal Foundation Trust and University of Manchester; UK NICE Guidelines Development Group, Acute Stroke and TIA, London, UK.
Sharon Swain,PhD, National Coordinating Centre for Chronic Conditions, Royal College of Physicians; UK NICE Guidelines Development Group, Acute Stroke and TIA, London, UK.
Anthony Rudd, FRCP, St Thomas’s Hospital London; UK NICE Guidelines Development Group, Acute Stroke and TIA, London, UK.

The investigation and management of stroke has changed beyond recognition in the last two decades. The management of frail older patients with stroke represents a particular clinical challenge. Recognition of symptoms in people with significant comorbidities may be difficult and while intensive investigation may be inappropriate for a very frail aging patient, older people can gain a great deal from expert treatment and secondary prevention following stroke.
Key words: stroke, frail older adults, ischemic stroke, intracerebral hemorrhage.

Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

Conférencier : Howard Bergman, M.D., professeur et titulaire de la chaire Dr Joseph Kaufmann et directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec); codirecteur du groupe de recherche Solidage, Montréal (Québec); directeur du réseau québécois de recherche sur le vieillissement et du Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montréal (Québec); président du conseil consultatif, Institut du vieillissement, Instituts de recherche en santé du Canada, Ottawa (Ontario).

Le terme fragilité est fréquemment utilisé par les professionnels de la santé qui s’occupent des personnes âgées, a fait observer le D^r Howard Bergman. Néanmoins, le concept reste mal défini. Qu’est-ce que la fragilité, quels en sont les éléments, et comment l’évaluer en milieu clinique? Ce terme sert-il l’effort pour atténuer l’évolution défavorable de l’état de santé chez les personnes âgées?

Développer le concept de la fragilité et comprendre le processus de vieillissement
Selon le D^r Bergman, l’étude de la fragilité reste un défi puisqu’il n’existe pas de critères bien définis pour la caractériser. La différence entre la fragilité et l’incapacité, et la manière dont les chercheurs et les cliniciens définissent les effets du vieillissement par rapport au marqueur de fragilité, sont des aspects de la connaissance médicale qui continuent à évoluer. Par conséquent, les cliniciens utilisent le concept sans se concerter sur sa signification, et ce problème s’accentue par le fait que la fragilité est un terme non médical du langage courant.
La 2^e séance de travail internationale sur la fragilité et le vieillissement, qui s’est tenue à Montréal en mars 2006, a cherché à répondre aux questions clés et aux controverses entourant le concept de fragilité. Cette séance de travail a débouché sur la définition des principales caractéristiques de la fragilité (Tableau 1). Les participants se sont entendus pour dire que la fragilité correspond à une plus grande vulnérabilité aux facteurs de stress, en raison des déficiences de plusieurs systèmes physiologiques interdépendants. Ces déficiences seraient à l’origine du déclin des réserves homéostatiques et de la résilience. Le groupe de travail a admis que la fragilité et l’incapacité sont deux concepts bien distincts, même s’ils se recoupent partiellement (Figure 1). Une des caractéristiques principales de la fragilité est qu’elle est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité, a déclaré le D^r Bergman.
On a décrit la fragilité grâce à plusieurs éléments combinés, notamment les anomalies physiologiques, les déficiences des fonctions physique, cognitive ou psychologique, et d’autres caractéristiques, comme l’âge avancé.

Selon le D^r Bergman, les stratégies de recherche qui utilisent l’approche fondée sur le parcours de vie peuvent contribuer de façon considérable à notre compréhension actuelle de la fragilité. Cette approche interactive et personnalisée considère que le processus de vieillissement est le résultat de facteurs survenant tout au long de la vie, comme les expositions environnementales, les prédispositions génétiques et les comportements en matière de santé. Des facteurs essentiels survenant tout au long de la vie pourraient déterminer si une personne vieillit sainement ou non. Une telle approche clinique et de recherche tente d’expliquer l’hétérogénéité du déclin fonctionnel chez les personnes âgées.

Controverses actuelles liées à la définition et à l’utilisation du concept de fragilité
La fragilité n’est pas encore un instrument clinique. Ce concept demeure associé à des controverses et des zones d’ombre : il reste notamment à faire la distinction entre les maladies chroniques et la fragilité. Selon le D^r Bergman, il s’agit d’une relation complexe : même si les maladies chroniques et la fragilité sont parfois associées, la majorité des personnes fragiles souffrent de maladies chroniques, alors que les personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas toutes fragiles; c’est là la différence essentielle. La prévalence de la fragilité augmente distinctement avec le nombre et la gravité des maladies chroniques. On tente cependant toujours de déterminer si la fragilité est un trouble secondaire ou un état sous-jacent. De plus, ce n’est pas la même chose pour une personne d’être fragile ou de présenter un grand nombre de comorbidités. En matière de soins de santé, il est important de considérer les enjeux liés au contexte. Par exemple, des études suggèrent que les patients ayant un accès restreint aux soins de santé seront plus fragiles.

Il existe un spectre de modèles de fragilité. À l’une extrémité du spectre, la fragilité est représentée comme un syndrome médical, tandis qu’à l’autre extrémité il s’agit d’un groupe de facteurs de risque (Tableau 2).

Si l’on considère la fragilité comme un syndrome, avec des caractéristiques de base bien définies, on pourrait tirer d’importantes leçons du syndrome métabolique, a suggéré le D^r Bergman. Comme pour la fragilité, la définition clinique du syndrome métabolique est un sujet de discussion et de controverse. Puisqu’il s’agit de syndromes, on s’attend à ce que la présence d’éléments multiples soit plus fortement corrélée à une évolution défavorable, que la somme de chaque élément.

Le D^r Bergman a reconnu que l’utili-sation accrue du concept de fragilité entraînait des inconvénients. Par exemple, les médecins pourraient surestimer l’ensemble des symptômes, négligeant un symptôme particulier qui pourrait s’avérer précieux. De plus, étant donné que les seuils associés à certaines des mesures de fragilité proposées, comme la vitesse de marche ou la force de préhension, n’ont pas encore été établis, il est difficile de déterminer comment classer les individus. Le fait d’introduire un diagnostic de « fragilité » en pratique clinique peut également s’avérer dangereux, car une appellation impropre peut avoir des conséquences négatives sur la santé mentale d’un patient ou sur la prise de décision en matière de santé.

Selon le D^r Bergman, cependant, le concept de fragilité pourrait s’avérer de grande valeur pour les médecins, puisqu’il est associé à une utilité fonctionnelle en pratique clinique. Le terme identifie un sous-groupe de personnes âgées vulnérables dont le devenir est très susceptible d’être défavorable. En matière de santé, les besoins des personnes âgées indépendantes sur le plan fonctionnel et montrant une fonction cognitive apparemment normale peuvent être négligés si les médecins ne prennent pas en compte les marqueurs reconnaissables de la fragilité.
Selon le D^r Bergman, les marqueurs de la fragilité permettent aux planificateurs de soins de santé d’effectuer des prédictions utiles. À une plus grande échelle, une utilisation clinique de ce concept pourrait améliorer notre compréhension du processus de vieillissement et permettre aux médecins de mieux caractériser l’hétérogénéité de la santé des personnes âgées. En raison du vieillissement de la population, le fait de pouvoir mieux cibler les risques des personnes âgées atteintes d’une maladie chronique, mais non handicapées, et d’y remédier, pourrait entraîner des interventions plus ciblées en matière de santé et, par conséquent, améliorer l’évolution de la santé. Par exemple, le D^r Bergman a cité une étude montrant que des soins aux patients qui retardaient l’apparition d’une invalidité ou d’une dépendance, ne serait-ce que d’un ou deux ans, réduisaient considérablement les besoins en matière de soins de lonque durée et de ressources des établissements.

Conclusions et recommandations
Le D^r Bergman a conclu sa présentation en déclarant que bien que la recherche et le débat sur la fragilité ont permis de mieux comprendre les personnes âgées, le concept reste à l’heure actuelle d’une utilité plus théorique que pratique. En définitive, davantage d’initiatives de recherche sur la fragilité permettront d’en déterminer la pertinence et d’évaluer si les professionnels médicaux réussissent à améliorer la promotion de la santé, la prévention, le traitement, la rééducation et les prestations de soins pour les personnes âgées.

Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Paradigm

Speaker: Howard Bergman, MD, The Dr. Joseph Kaufmann Professor and Director Division of Geriatric Medicine, McGill University, Montreal, QC; Co-Director: Solidage Research Group, Montreal, QC; Director, Quebec Research Network in Ageing/Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montreal, QC; Chair, Advisory Board, Institute of Aging, Canadian Institutes of Health Research, Ottawa, ON.

The term frailty, observed Dr. Howard Bergman, is widely used by health professionals who treat aging adults. Nonetheless, the concept remains ill-defined. What is it, what are its components, and how is it measured in the clinical setting? Does the term add something to the effort to mitigate adverse health outcomes among older adults?

Conceptualizing Frailty and Understanding the Aging Process
The challenge of studying frailty, Dr. Bergman maintained, is the lack of clear criteria to designate it. How frailty differs from disability, and how researchers and clinicians define effects of aging versus markers of frailty are areas of evolving medical knowledge. The result is that clinicians are utilizing the concept without agreement on its meaning, a problem exacerbated by the fact that frailty is a nonmedical term circulating in popular language.
The 2nd International Working Meeting on Frailty and Aging held in Montreal in March of 2006 sought to address key issues and controversies related to the concept of frailty. The core features agreed upon are presented in Table 1. Participants concurred that frailty is “an increased vulnerability to stressors due to impairments in multiple, inter-related physiologic systems.” These impairments are believed to lead to declining homeostatic reserve and resiliency. The working group acknowledged that while frailty and disability have overlap, they remain distinct concepts (Figure 1). A key feature of frailty is that it is associated with increased risk of morbidity and mortality, stated Dr. Bergman.

Frailty has been described with various combinations of components including physiological abnormalities, impairments in physical, cognitive, and/or psychological function, and other features such as advanced age.
According to Dr. Bergman, research strategies that use the life-course approach can significantly contribute to the current understanding of frailty. This individualized, integrative approach conceives that how one ages is a product of factors across the whole life span—including environmental exposures, genetic predispositions, and health behaviours. Critical factors across the life course may determine whether one ages healthfully or not. This research and clinical approach attempts to elucidate the heterogeneity of functional decline in older people.

Ongoing Controversies in Defining and Using the Frailty Concept
Frailty is not yet a clinical instrument. Controversies and grey areas that persist include disentangling chronic disease states from frailty. Dr. Bergman described the two as bearing a complex relationship: there is some overlap, but the key distinction is that while most frail persons have chronic disease, most people with chronic disease are not frail. There is a distinct increase in the prevalence of frailty when the number and severity of chronic diseases increase. Whether frailty is a secondary condition rather than an underlying state is still being explored. Further, being frail and having a high index of comorbidities are not equivalent. It is important to consider contextual issues in health care—for example, studies suggest that patients with poor access to health care will show higher degrees of frailty.
Dr. Bergman highlighted that there is a spectrum of frailty models. At one extreme of the spectrum frailty is represented as a medical syndrome and at the other it is a group of risk factors (Table 2).

In viewing frailty as a syndrome with defining core features, Dr. Bergman suggested that there may be important lessons to be learned from the metabolic syndrome. As with frailty, there is debate and controversy about the clinical definition of the metabolic syndrome. As syndromes, the presence of multiple components are expected have a stronger association with adverse outcomes than the sum of the individual components.

Dr. Bergman acknowledged the disadvantages associated with increasing utilization of the frailty concept. For example, physicians may overvalue the symptom cluster, thereby overlooking the possible value of a single symptom. In addition, some of the measures proposed for frailty such as gait velocity or grip strength do not have established cut-offs, thereby making it difficult to determine how to classify individuals. Further, introducing “frailty” as a diagnosis in clinical practice carries the potential danger of inappropriate labeling, which can have various negative effects on a patient’s health state and health-related decision-making.

However, Dr. Bergman stated, the concept of frailty also holds great potential value for physicians, as it has functional utility in clinical practice. The term identifies a subset of vulnerable older adults at high risk of adverse outcomes. The health needs of older persons who are functionally independent, with apparently normal cognitive function, may be overlooked if clinicians disregard identifiable frailty markers.

Frailty markers provide health care planners with the ability to make valuable predictions, according to Dr. Bergman. A wider clinical application of the concept could improve understanding of the aging process and enhance clinicians’ ability to characterise the heterogeneity in the health of older persons. With an aging population, the capacity to better target and remediate risk in nondisabled older adults with chronic disease could lead to better tailoring of health interventions, and correspondingly, improved health outcomes. For example, Dr. Bergman cited a study that found that patient care measures that delayed the onset of disability and/or dependence by only 1 or 2 years reduced needs for long-term care and institutional resources significantly.

Conclusions and Recommendations
Dr. Bergman concluded that while research and debate on frailty has improved understanding of aging adults, the concept retains at present more potential than practical and acknowledged utility. Ultimately the test of frailty’s relevance will lie in further research initiatives on frailty and whether medical professionals succeed in improving health promotion, prevention, treatment, rehabilitation, and care interventions for aging adults.

David R. Staskin, MD, Department of Urology, New York Presbyterian Hospital, Weill-Cornell Medical College, New York, NY, USA.
Edward Zoltan, MD, Division of Urology, Department of Surgery, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA.
Alan J. Wein, MD, Division of Urology, Department of Surgery, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA.

Older adults have a high prevalence of urinary incontinence. Among the older adult population, many nonurinary pathological, anatomical, physiological, and pharmacological factors may serve as comorbidities in the development of incontinence. The treating physician must appreciate potentially reversible pathologies. Older adults frequently are prescribed several drugs; therefore, it is important to consider drug-drug metabolic interactions. Age-associated changes may affect pharmacological actions of the drug. Antimuscarinic therapy has been proven efficacious and represents the first line of pharmacologic therapy for overactive bladder (OAB). The selection of an antimuscarinic agent for the management of an older individual presenting with OAB is limited by the natural condition of the aging body and by the side effects associated with antimuscarinics as a class and the specific agents themselves.
Key words: urinary incontinence, antimuscarinics, older adult, frail older adult, geriatrics.