Jacky Lo, MD,¹ Joseph M. Lam, MD, FRCSC,²

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Abstract: Atopic dermatitis (AD) is a chronic relapsing and remitting dermatosis with no definitive cure. Because treatment often remains challenging, the use of nutraceuticals has been gaining popularity as an alternative therapy.

Key Words: Nutraceuticals, atopic dermatitis, prevention, treatment.

The use of prebiotics in formula fed infants may reduce the incidence of AD up until two years of life.

The use of prenatal and/or postnatal probiotics, especially with Lactobacillus rhamnosus and Bifidobacterium, has been shown to reduce the incidence of AD. However, the evidence for its long-term effects appears to be inconsistent.

There is conflicting evidence regarding the use of vitamin D alone and zinc in the treatment of AD.

Routine supplementation of vitamin E alone and selenium does not appear to be beneficial in the treatment of AD.

While the use of fish oil has not been shown to have any statistically significant benefit in the treatment of AD, its use has been associated with improved quality of life, reduction in area affected in a pooled analysis of two studies and pruritus in one study.

Education plays an important in the management of AD and emphasis should be made to explore patients' reasons for turning to alternative therapies.

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Une amélioration de la qualité des projets qui soit réussie et publiable

Conférencier : Roger Wong, BMSc., M.D., FRCPC, FACP, Département de médecine, Université de Colombie-Britannique, Vancouver, BC.

Le D^r Roger Wong a animé une discussion pratique et un atelier pour des étudiants en gériatrie sur l’amélioration de la qualité des projets. L’amélioration de la qualité est un domaine de compétence professionnelle associé au rôle de gestionnaire du gériatre, l’un des sept rôles définis par CanMEDS. Le cadre CanMEDS a été créé par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en tant que ressource pour la formation médicale, les compétences du médecin et la qualité des soins, qui visent toutes à satisfaire aux besoins de la société en matière de santé.

L’amélioration de la qualité (AmQ) est une compétence centrale du gériatre, a expliqué le D^r Wong, et elle est essentielle aux objectifs de devenir un meilleur médecin et d’offrir de meilleurs soins aux personnes âgées. Le D^r Wong s’est appliqué à donner une vue d’ensemble de l’AmQ.

Il a défini la qualité comme le fait d’« offrir les bons soins au bon patient, au bon endroit, au bon moment et avec les bonnes ressources ». L’amélioration de la qualité diffère de l’assurance de la qua-lité par l’accent qu’elle met sur le déplacement complet de la courbe de résultats vers un but explicitement défini, un but qui est atteint grâce à un modèle d’amélioration intentionnellement programmé et exécuté (Figure 1). Plutôt que de viser l’élimination des résultats médiocres, la mise en œuvre de l’AmQ se concentre sur la performance moyenne et vise à bâtir sur la réussite fonctionnelle, en identifiant ce qui marche dans une organisation et en permettant à ses membres de fonctionner à leur meilleur.

Comme cadre permettant l’amélioration, le D^r Wong a présenté une approche pour améliorer la performance organisationnelle grâce au modèle PDSA (plan, do, study, act), c’est-à-dire « planifier, faire, étudier, agir ». Planifier a pour objet de fixer des buts ; faire définit des mesures réalisables ; étudier s’intéresse à cibler des domaines de changement ; et agir représente la mise en œuvre et l’évaluation des changements.

Le D^r Wong a alors abordé les attri-buts d’une équipe d’AmQ efficace. Une telle équipe a besoin de leadership ayant l’autorité ou l’influence pour amener le changement ; elle requiert que les membres de l’équipe aient une compétence clinique, et comprennent le problème à résoudre et les principes de l’AmQ ; et elle choisit au jour le jour des meneurs capables de diriger le cours du projet d’AmQ.

Il a ensuite proposé un travail dirigé sur l’établissement de buts, définis par des objectifs clairs, concis et adaptés à la population ; il est important de noter que cette phase de l’AmQ s’attache à définir un résultat mesurable—un résultat qui s’étend au-delà du statu quo tout en restant raisonnable dans le contexte—à atteindre en un temps imparti. De bons buts s’efforcent d’assurer que les participants ressentent que les buts sont significatifs et mesurables, de façon à ce qu’ils ne commencent pas à rejeter leur adhésion au programme d’AmQ. Il a mis en garde contre le fait que des objectifs trop ambitieux nécessitent une remise au point et un travail préalable sur une portion plus réduite du système. Un but intéressant en contexte gériatrique pourrait être la détermination d’une valeur cible particulière pour la glycémie de patients participant à un programme de traitement du diabète (p. ex., « Au cours des 12 prochains mois, 80 % de nos patients diabétiques auront des taux confirmés d’hémoglobine A1c de 7 % »).

Une fois un but significatif déterminé, l’établissement de graphiques met l’accent sur les étapes d’un processus. Le fait de suivre de façon précise un problème aide à repérer des zones qui pourraient être négligées en tant que zones d’amélioration potentielles. Le graphique, a-t-il insisté, doit se concen-trer sur un processus clinique, et non pas sur le système complet de soins médicaux ; éviter de trop entrer dans les détails ; intégrer toutes les principales étapes du processus clinique en cours ; et rendre compte du processus tel qu’il se produit en réalité. L’établissement de graphiques a pour objectif de rechercher des zones d’erreur, de transitions, de conflit, de confusion, de délai ou de pro-blèmes au sein du processus. Il devrait y avoir des mesures multiples, notamment du résultat (comment le système a-t-il fonctionné ?), du processus (les portions ou les étapes du système ont-elles fonctionné comme prévu ?) et des mesures de stabilisation (des changements conçus pour améliorer une portion du système causent-ils des problèmes ailleurs ? P. ex., la réduction du séjour à l’hôpital donne-t-elle lieu à des taux de réadmission plus élevés ?).

Remarquant que toute amélioration requiert un changement, le D^r Wong a rappelé à son auditoire que la méthode « PDSA » est une façon de tester si les changements mis en place ont effectivement apporté des améliorations.

La deuxième phase de la communication du D^r Wong a porté sur la présentation des outils d’amélioration. Il a examiné comment établir un organigramme du projet, dans lequel les buts d’amélioration de la performance peuvent être présentés par un diagramme qui suit les objectifs, les buts, les échéances, le leadership et le soutien nécessaire.

Le D^r Wong a alors abordé l’échantillonnage (la collecte de données) pour le « PDSA » et a distingué entre l’échantillonnage systématique, qui recueille les données à des moments fixes ou à intervalles définis et qui est utile dans les processus à fort volume, et l’échantillonnage par blocs, qui consiste à sélectionner des échantillons dans des blocs de taille prédéfinie pour produire des données en fonction du temps. De tels projets supposent de déterminer la quantité de données à collecter ainsi que la façon de les présenter. Il a mis en garde sur le fait que les données présentées sous forme d’agrégats peuvent obscurcir la variation des données au cours du temps et faus-ser ainsi le jugement sur les stratégies d’AmQ. Pour l’évaluation des données, il a insisté sur la distinction entre une variation de cause commune (interne au système ; reproductible ; affectée de façon aléatoire) et une variation de cause spéciale (inhabituelle et attribuable aux circonstances). Le plan d’action approprié sera dicté par le type de variation.

La dernière partie de l’atelier a porté sur l’orientation pour identifier des domaines de projets intéressants en médecine, surtout ceux qui ont un impact sur les soins gériatriques. Les bons projets d’AmQ peuvent mettre en jeu des interventions visant à réduire les erreurs, gérer le temps, évaluer les pertes ou améliorer les interactions clinicien-patient. Les projets d’équipe en gériatrie peuvent porter sur des transitions de médication (p. ex., le passage de la mo-xifloxacine de la voie IV à la voie orale) ou favoriser la continuité des soins (p. ex., en étudiant les effets des télécopies d’information envoyées aux médecins de famille après hospitalisation). Il a encou-ragé les étudiants à réfléchir à des domaines d’amélioration dans leur contexte local et, avant de conclure, il a engagé les participants de l’atelier à faire l’exercice d’imaginer un projet d’AmQ et de produire une proposition d’objectif.

Pour la planification des projets d’équipe, il a recommandé de porter une attention particulière à l’ampleur du projet. Les chefs de projet doivent s’assurer que le projet est d’une ampleur gérable, que les participants sont préparés à faire face à des résultats négatifs, qu’un temps adéquat est alloué aux activités d’AmQ, que des capacités de communication sont mises en jeu, que les parties prenantes sont intégrées au projet, et qu’un suivi longitudinal est mis en place pour s’assurer que les membres de l’équipe sont sur la bonne voie. Le D^r Wong a rappelé à son auditoire qu’il existe des lignes directrices communément acceptées pour la publication de projets d’AmQ (p. ex., les lignes directrices baptisées SQUIRE (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence), en ligne au www.squire-statement.org).

L’amélioration des soins par l’entremise des erreurs

Conférencier : Brian M. Wong, M.D., FRCPC, Maître de conférences auxilliaire, Département de médecine, Université de Toronto; Associé clinique, Division de médecine générale interne, Centre des sciences de la santé Sunnybrook; Scientifique associé, Institut de recherche Sunnybrook; Sous-directeur de programme hospitalier (site Sunnybrook), Université de Toronto, Toronto, ON.

Le D^r Brian Wong a débuté en reconnaissant l’ampleur du sujet de la sécurité des patients. La formation et l’attention portée à ce sujet ont traditionnellement été pauvres; il reçoit maintenant une reconnaissance croissante.

La valeur des erreurs médicales réside dans leur capacité d’inspirer des changements dans le système de soins de santé. Le cas de Libby Zion est un des plus reconnus et a apporté des limitations universelles sur le nombre d’heures continuelles et hebdomadaires qu’un résident peut accumuler sans repos lors d’un quart de travail. Zion, une femme de 18 ans souffrant de vagues symptômes a été hospitalisée à un hôpital de New York et est décédée quelques heures après son arrivée. Il est maintenant généralement admis que Zion est décédée au moins en partie, de complications du syndrome sérotoninergique, causé par une combinaison de mépéridine et de phénelzine. Le résident responsable, qui travaillait un quart de travail de 36 heures, a par la suite été disculpé, mais les longues heures travaillées par de jeunes résidents furent l’objet de blâme lors du litige. Par conséquent, les centres médicaux universitaires aux É.-U. ont largement adopté des directives qui rendent obligatoires pour les résidents, des semaines de travail limitées à 80 heures. Le D^r Wong a affirmé que ceci est un exemple frappant de changements globaux apportés au système à la suite d’un évènement. Tous les évènements indésirables, a déclaré le D^r Wong, ont le potentiel d’améliorer les soins et la sécurité des patients.

Le D^r Wong a attiré l’attention sur six principes exposés dans un rapport de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, qui a exprimé clairement les compétences de sécurité des patients. Ses principes exigent que les professionnels de la santé : un, contribuent à une culture de la sécurité des patients; deux, travaillent en équipe pour la sécurité des patients; trois, communiquent efficacement pour la sécurité des patients; quatre, gèrent les risques de sécurité; cinq, optimisent les facteurs humains et environnementaux; et six, reconnaissent, répondent aux, et divulguent les évènements indésirables.

Il a encouragé les professionnels de la santé à mieux définir le concept d’un évènement indésirable, le décrivant comme « un évènement dont un préjudice involontaire du patient en résulte et est lié aux soins et services fournis au patient plutôt qu’à la condition médicale du patient ». Il l’a fondamentalement décrit comme quelque chose qui se produit, involontairement, comme résultat d’un comportement ou d’un manque d’intervention. Un évènement devient une erreur médicale s’il peut être interprété comme « un acte (plan, choix, décision, action ou inaction) qui rétrospectivement était incorrect, et un évènement indésirable ou un incident évité de justesse en sont découlé ». En contraste, un « incident évité de justesse » est un évènement évité « qui a le potentiel de causer des méfaits, mais qui ne l’a pas fait parce qu’il ne s’est pas rendu au patient à cause d’une intervention opportune ou simplement par chance ».
En ce qui concerne la prévalence des erreurs, le D^r Wong a noté un rapport de grande importance de l’Institut de médecine intitulé To Err is Human (2000), qui estime que jusqu’à 98,000 vies sont perdues tous les ans comme résultat d’erreurs médicales. De nombreuses études nationales et internationales ont étudié les dossiers des patients pour vérifier la présence d’évènements indésirables. L’Étude canadienne sur les évènements indésirables a constaté qu’environ 8 % des hospitalisations sont associées à des événements adverses; 3% auraient pu être prévenus. Étant donné cette prévalence, le D^r Wong a déclaré que tout individu qui travaille comme professionnel de la santé en milieu hospitalier notera éventuellement des erreurs. Si une erreur est remarquée, il est important de la signaler; le but est de faciliter un apprentissage global du système, une amélioration de la performance et la prévention de futurs préjudices.

Le D^r Wong recommande que les trois catégories d’erreurs (évènements indésirables, erreurs médicales et incidents à risque élevé, évités de justesse) soient signalées. Malgré que la majorité de l’auditoire soit d’accord sur ce point, il a souligné que les erreurs ne sont pas universellement signalées. Les raisons sont multifactorielles : un, les erreurs ne sont pas toujours reconnues; deux, il peut y avoir la peur de sanctions ou de recours juridiques; trois, il peut y avoir une perception de la nature encombrante de la notification d’erreurs ou le personnel ne sait pas comment notifier une erreur; il peut y avoir la perception, ce qui est troublant, que les rapports d’erreurs ne sont pas étudiés ou ne sont pas donnés suite. Le D^r Wong a souligné que la notification n’est pas équivalente à la divulgation (action d’aviser un patient qu’une erreur s’est produite).

Le D^r Wong a partagé avec l’auditoire, une technique pour améliorer la qualité et la sécurité (Figure 1). Il a présenté et fait pratiquer un outil de prédiction d’erreurs et d’analyse, l’Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). Cet outil, emprunté au domaine du génie, prédit les étapes d’un processus qui est sujet à l’échec en utilisant des mesures rationnelles d’évaluation du risque d’erreurs et de méfaits. L’AMDE aide aussi à déterminer les endroits où le processus d’amélioration est le plus important.

Cet outil pourrait être utilisé en pratique clinique pour examiner une erreur de médication — par exemple, l’approvisionnement d’une dose incorrecte d’insuline. Comment la sécurité des patients peut-elle être améliorée par rapport à l’administration d’une dose d’insuline? L’analyse AMDE est un moyen de calculer chaque étape du processus qui est associé à l’administration de l’insuline, illustrant où une erreur pourrait se glisser.

La première étape est de préciser le processus pour produire un algorithme des étapes. Ceci produit une représentation schématique du processus tel qu’il existe. La deuxième étape est d’assigner les modes de défaillance. Pour chaque étape du processus, tous les modes de défaillances possibles sont énumérés, ou tout ce qui pourrait faire échec. Toutes les causes possibles sont énumérées pour chaque mode de défaillance. La troisième étape est de calculer les indices de priorité de risque (RPN), ou assigner une valeur numérique (1-10) à chacun de trois aspects d’un mode de défaillance (un, la probabilité qu’une défaillance se produise; deux, la probabilité d’une détection; trois, la gravité). Lors de cette étape finale, un nombre est assigné à chaque mode de défaillance (1 pour le plus faible risque, 10 pour le risque le plus élevé). Le calcul final le l’indice de priorité de risque est : RPN= Probabilité de défaillance x Détection x Gravité.

Plus le chiffre est élevé, plus grande est la priorité. L’outil de l’AMDE indiquerait les endroits où des efforts d’améliorations doivent être apportés.

Le D^r Wong a conclu en exprimant l’espoir que les outils présentés sauraient aider à déterminer les situations où une erreur médicale s’est produite et à reconnaître quand les erreurs devraient être notifiées, et à promouvoir une meilleure compréhension de l’importance du rôle de la notification d’erreurs dans l’amélioration des soins aux patients.

Project-Based Quality Improvement Made Successful and Publishable

Speaker: Roger Wong, BMSc, MD, FRCPC, FACP, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC.

Dr. Roger Wong offered a practical discussion and workshop on project-based quality improvement for geriatrics trainees. Quality improvement is an area of professional aptitude associated with the geriatrician’s role as a manager, one of the seven roles defined by CanMEDS. The CanMEDS framework was created by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada as a resource for medical education, physician competencies, and quality care, which are all predicated on meeting the health needs of society.
Quality improvement (QI) is a core competency for a geriatrician, Dr. Wong explained, and central to the objective of becoming a better physician and offering better care to older adults. Dr. Wong aimed to provide an overview of QI.

He defined quality as “delivering the right care to the right patient at the right place at the right time, with the right resources.” Quality improvement differs from quality assurance in its focus on shifting an entire outcome curve toward an explicitly defined aim, an aim that is achieved through an intentionally planned and executed model of improvement (Figure 1). Rather than aiming at the elimination of poor outcomes, QI implementation focuses on average performance and aims at building on functional success, identifying what works in an organization and empowering members to perform their best.

As a framework for facilitating improvement, Dr. Wong presented an approach to improving organizational performance through the PDSA model, or “plan, do, study, act.” Planning pertains to setting aims; doing defines actionable measures; studying involves targeting areas of change; and acting denotes implementing and testing changes.

Dr. Wong then spoke to the attributes of an effective QI team. Such a team recruits leadership with the authority and/or influence to institute change; involves team members with clinical expertise, who understand the problem at hand and QI principles; and appoints day-to-day leaders capable of directing the course of the QI project.

He then offered a tutorial in establishing aims, defined as clear, concise, population-specific objectives; importantly, this phase of QI also involves defining a measurable outcome—one that stretches beyond the status quo while remaining reasonable in the context—to be met within a dedicated timeframe. Good aims endeavor to ensure that participants experience the aims as meaningful and measurable so that they do not drift from adhering to the QI plan. He cautioned that too-broad objectives necessitate refocusing and working on a smaller part of the system first. A meaningful aim in the geriatric context might be setting a particular blood glucose target for patients in a diabetes management program (e.g., “Within the next 12 months, 80% of our diabetic clinic patients will have documented hemoglobin A1c levels of 7.0%.”).

Once a meaningful aim is set, flowcharting focuses on the steps of a process. Precisely documenting a problem helps to identify areas that might be overlooked as potential areas of improvement. The flowchart, he emphasized, must focus on a clinical process and not the entire medical care system; avoid excessive details; include all principle steps in the existing clinical process; and reflect the process as it actually occurs. The objective in flowcharting is to look for areas of error, transitions, conflict, confusion, delay, or hassles in the process. It should include multiple measurements, including outcome (how the system was found to perform), process (whether parts or steps in the system performed as intended) and balancing measurements (whether changes designed to improve one part of the system cause problems elsewhere, e.g., does reducing hospital stays result in higher readmission rates?).

Noting that all improvements require change, Dr. Wong reminded listeners that the PDSA method is a way of testing whether the changes implemented have indeed led to improvements.

The second phase of Dr. Wong’s presentation involved instruction in improvement tools. He reviewed how to establish a project charter, wherein performance improvement goals can be presented in a chart that tracks goals, aims, timelines, leadership, and needed support.

Dr. Wong then discussed sampling (data collection) for PDSA and distinguished between systematic sampling, which collects data at a fixed time or at counted intervals and is useful for high-volume processes, versus block sampling, which selects samples in predetermined size blocks and yields time-dependent data. Such projects involve determining how much data to collect as well as how to present it. He cautioned that data presented in aggregate form can obscure variation in data over time and thus hamper judgment of QI strategies. In assessing data, he emphasized distinguishing between common cause variation (internal to the system; repeatable; influenced by chance) versus special cause variation (unusual and traceable to circumstance). The appropriate course of action will be dictated by the variation type.

The final portion of the workshop involved guidance in identifying valuable project areas in medicine, particularly those with an impact on geriatric care. Valuable QI projects might involve interventions to reduce error, manage time, eliminate waste, or improve clinician/patient interactions. Team projects in geriatrics could involve medication transitions (e.g., moxifloxacin step-down from IV to oral therapy) or facilitating continuity of care (e.g., studying effects of informational faxes to family doctors post-hospitalization). He encouraged trainees to think about areas of improvement in their local contexts, and before concluding engaged workshop participants in an exercise, devising a QI project and producing an aim statement.

In planning team projects he advised careful attention to project magnitude. Project leaders should ensure the magnitude is manageable, that participants are prepared to manage negative results, that adequate time is allotted for QI activities, that communicative skills are engaged, that stakeholders are integrated into the project, and that there is longitudinal follow-up to ensure team members are on track. Dr. Wong reminded the audience that commonly accepted guidelines for publishing QI projects exist (e.g., Standards for Quality Improvement Reporting Excellence [SQUIRE], online at www.squire-statement.org).

Learning from Our Mistakes: Using Errors to Improve Care

Speaker: Dr. Brian M. Wong, MD, FRCPC, Adjunct Lecturer, Department of Medicine, University of Toronto; Clinical Associate, Division of General Internal Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre; Associate Scientist, Sunnybrook Research Institute; Deputy Hospital (Sunnybrook Site) Program Director, University of Toronto, Toronto, ON.

Dr. Brian Wong began by acknowledging the breadth of the topic of patient safety. Traditionally, he noted, training and focus on this area has been poor; now, it is receiving increasing levels of recognition.

The value of medical errors lies in their capacity to inspire change to the health care system. The case of Libby Zion is one of the most renowned and has led to universal limitations on the number of hours both continuously and per week that a resident may accrue on shift without rest. Zion, an 18-year-old woman, was admitted to a New York hospital suffering from vague symptoms and died within hours of her arrival. It is now generally accepted that Zion died at least in part from complications of serotonin syndrome, caused by a combination of meperidine and phenelzine. The resident in charge, who worked a 36-hour shift, was ultimately cleared of fault, but the long hours worked by young residents were an object of blame during litigation. As a consequence, academic medical centres in the U.S. widely adopted guidelines that mandate 80-hour limits to residents’ work weeks. Dr. Wong termed this a striking example of how one event has led to system-wide change. All adverse events have potential to improve patient care and safety, Dr. Wong stated.
Dr. Wong drew attention to six principles set forth in a report from the Canadian Patient Safety Institute that articulated patient safety competencies. Its principles mandate that health care professionals: one, contribute to a culture of patient safety; two, work in teams for patient safety; three, communicate effectively for patient safety; four, manage safety risks; five, optimize human and environmental factors; and six, recognize, respond to, and disclose adverse events.

He encouraged health professionals to better define the concept of an adverse event, describing it as “an event which results in unintended harm to the patient and is related to the care and/or services provided to the patient rather than to the patient’s underlying medical condition.” Fundamentally, he described it as something that occurs, unintentionally, either as a result of behaviour or lack of intervention. An event becomes a medical error if it can be seen as an “act (plan, choice, decision, action, or inaction) that when viewed in retrospect was not correct and resulted in an adverse event or a close call.” By contrast, a “close call” is a near-miss event “with the potential for harm that did not result in harm because it did not reach the patient due to timely intervention or good fortune.”

As for the prevalence of error, Dr. Wong noted a landmark report from the Institute of Medicine entitled To Err Is Human (2000), which estimated that up to 98,000 lives are lost annually as a result of medical error. Numerous national and international studies have looked at patient charts and screened for adverse events. The Canadian Adverse Events Study found that ~8% of hospital admissions are associated with adverse events; ~3% were preventable. Given this prevalence, Dr. Wong stated that anyone who works as a health professional in the hospital setting will eventually note errors. If one is witnessed there is sound reason for reporting it; the goal is to allow system-wide learning and performance improvement to take place, and to prevent future harm.

Dr. Wong advocates that all three categories of errors (adverse events, medical errors, and high-risk near misses) be reported. While, upon query, most listeners concurred, he acknowledged that errors are not universally reported. The reasons are multifactorial: one, errors are not always recognized as such; two, there may be some fear of punishment or legal recourse; three, there may be a perception of the cumbersome nature of error reporting or staff may not know how to report an error; troublingly, there may be perception that error reports are not reviewed/acted upon. Dr. Wong emphasized that reporting is not equivalent to disclosure (defined as telling a patient that an error has occurred).

Dr. Wong offered the audience instruction in a technique to improve quality and safety (Figure 1). This involved presentation and practice with an error prediction and analysis tool known as Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). This tool, taken from the field of engineering, predicts steps in a process prone to failure by using rational assessment measures of risk of error and harm; FMEA also aids in identifying the most important areas for process improvements.

 

Working with this tool in clinical practice could involve reviewing an instance of medication error—for example, provision of an incorrect dose of insulin. How could patient safety in insulin dosage administration be improved? The FMEA analysis is a means of calculating every step of the process that involves insulin administration, illustrating where an error could occur.

The first step is to map out the process, producing an algorithm of action. This produces a flow-chart representation of the process as it currently exists. Step two is to “Assign Failure Modes.” For each step in the process, one lists all possible “failure modes” in the process, or anything that could go wrong. For each failure mode, list all possible causes. Step three is to “Calculate a Risk Priority Number” (RPN), or assign a numerical value (1–10) to each one of three aspects of a failure mode (one, likelihood of occurrence; two, likelihood of detection; three, severity). In this final step, a number is assigned for each of the failure modes (one for lowest risk, 10 for highest risk). The calculus is the sum of the RPN = Occurrence x Detection x Severity.

The higher the number, the higher the priority. The FMEA tool should highlight areas to target improvement efforts.

Dr. Wong concluded with the hope that the tools presented would aid in identifying situations when a medical error has occurred and recognizing when errors should be reported, and promote better understanding of the important role error reporting plays in improving patient care.

Kristen L. Currie, MA, CCRP, Department of Surgical Oncology, Division of Urology, Princess Margaret Hospital, University Health Network (UHN), Toronto, ON.
Sheri Stillman, RD, Clinical Nutrition, Allied Health, Princess Margaret Hospital, UHN, Toronto, ON.
Susan Haines, RD, Clinical Nutrition, Allied Health, Princess Margaret Hospital, UHN, Toronto, ON.
John Trachtenberg, MD, FRCSC, FACS, Department of Surgical Oncology, Division of Urology, Princess Margaret Hospital, UHN, Toronto, ON.

Older adults represent the highest percentage of new cancer diagnoses each year. This, combined with the increasing age of the population, underscores the importance of identifying methods for risk reduction. The World Cancer Research Fund, together with the American Institute for Cancer Research, has published recommendations for cancer prevention through diet and physical activity. These guidelines should be considered when counselling patients in cancer prevention. In this article, colorectal, breast, and prostate cancers are highlighted, and nutritional recommendations for these cancers are presented.
Key words: nutrition, prevention, colorectal cancer, breast cancer, prostate cancer.

Donna M. Fick, PhD, GCNS-BC, Associate Professor of Nursing, School of Nursing, Pennsylvania State University, University Park, PA, USA.
Ann Kolanowski, PhD, RN, FAAN, Elouise Ross Eberly Professor of Nursing, School of Nursing, Pennsylvania State University, University Park, PA, USA.

Delirium superimposed on dementia (DSD) is common, is associated with poor clinical and economic outcomes, and occurs across all settings of care. In this article, we briefly review outcomes of DSD, propose the idea of cognitive reserve as a possible mechanism for interventions that prevent and manage DSD, and present the evidence for delirium interventions. We conclude with implications for practice and suggest web-based resources for supporting best practices in the care of persons with DSD.
Key words: delirium, dementia, prevention, interventions, cognitive reserve.

Who could argue against prevention? It is clearly better not to become sick or disabled. In caring for older adults, there is still scope for preventive medicine, and the concept of delaying disease and/or disability in older adults is of great importance. In fact, modern medicine and public health advances have already resulted in a delay in the time of death: life expectancy has dramatically increased over the last 100 years. Perhaps of even more importance is the fact that age-related disability levels have also declined dramatically. Older adults are fitter and more capable at advanced ages than were prior cohorts of older people. However, as long as mortality remains with us, there is almost certainly going to be a period of decline and disability for some people. This concept of the ragged fringe is clearly articulated in Theodore Roszak’s book America the Wise: Longevity and the Culture of Compassion, published in 1998 by Houghton Mifflin Company. (Roszak, an historian, is perhaps better known for his earlier, youth-oriented, book The Making of a Counter Culture.) There will still be a need for caregivers for frail older adults for the foreseeable future.

Preventive services are usually provided on a large scale to many people; therefore, if the intervention is ineffective, there is the potential for great economic and even health-related harm. The article “Critical Appraisal of Articles on Preventive Health Care” by Dr. Christopher Patterson and Dr. John W. Feightner is particularly important so that we can uphold that important principle primum non nocere. One of the most cost-effective advances in medicine has been the use of vaccines. Our CME article this month is on the topic of “Vaccines for Older Adults” by Dr. Mazen Bader and Dr. Daniel Hinthorn. Even among frail institutionalized older adults, there is still scope for preventive services, as discussed in the article “A Study of Falls in Long-Term Care and the Role of Physicians in Multidisciplinary Evidence-Based Prevention” by Dr. Victoria Scott, Dr. Shanthi Johnson, Dr. J.F. Kozak, and Dr. Elaine Gallagher. Our cardiovascular column this month also has relevance to prevention. It is possible that improving environmental pollution can prevent or delay the symptoms of cardiac disease as discussed in the article “Smog Alert: Air Pollution and Heart Disease in Older Adults” by Dr. Bailus Walker Jr. and Dr. Charles Mouton.

As usual we have a collection of other articles on important geriatric topics. Dr. Michael Gordon and Kayi Li describe an innovative program in their article “POWER in Osteoporosis: Descriptive Review of a Multidisciplinary, Community-Based Prevention and Management Program.” As new dementia medications become available, it will become increasingly important for primary care physicians to diagnose dementia at an early stage. A new method to achieve this goal is reviewed in the article “Screening for Early Dementia in Primary Care” by Dr. Ellen Grober. Finally, I am thrilled to welcome an article by a new colleague of mine, Dr. M. Bachir Tazkarji, a family physician with a geriatric fellowship, whom we lured away from the United States. His article is titled “Abdominal Pain among Older Adults.”

Enjoy this month’s issue.
Barry Goldlist