L’amélioration des soins par l’entremise des erreurs

Conférencier : Brian M. Wong, M.D., FRCPC, Maître de conférences auxilliaire, Département de médecine, Université de Toronto; Associé clinique, Division de médecine générale interne, Centre des sciences de la santé Sunnybrook; Scientifique associé, Institut de recherche Sunnybrook; Sous-directeur de programme hospitalier (site Sunnybrook), Université de Toronto, Toronto, ON.

Le D^r Brian Wong a débuté en reconnaissant l’ampleur du sujet de la sécurité des patients. La formation et l’attention portée à ce sujet ont traditionnellement été pauvres; il reçoit maintenant une reconnaissance croissante.

La valeur des erreurs médicales réside dans leur capacité d’inspirer des changements dans le système de soins de santé. Le cas de Libby Zion est un des plus reconnus et a apporté des limitations universelles sur le nombre d’heures continuelles et hebdomadaires qu’un résident peut accumuler sans repos lors d’un quart de travail. Zion, une femme de 18 ans souffrant de vagues symptômes a été hospitalisée à un hôpital de New York et est décédée quelques heures après son arrivée. Il est maintenant généralement admis que Zion est décédée au moins en partie, de complications du syndrome sérotoninergique, causé par une combinaison de mépéridine et de phénelzine. Le résident responsable, qui travaillait un quart de travail de 36 heures, a par la suite été disculpé, mais les longues heures travaillées par de jeunes résidents furent l’objet de blâme lors du litige. Par conséquent, les centres médicaux universitaires aux É.-U. ont largement adopté des directives qui rendent obligatoires pour les résidents, des semaines de travail limitées à 80 heures. Le D^r Wong a affirmé que ceci est un exemple frappant de changements globaux apportés au système à la suite d’un évènement. Tous les évènements indésirables, a déclaré le D^r Wong, ont le potentiel d’améliorer les soins et la sécurité des patients.

Le D^r Wong a attiré l’attention sur six principes exposés dans un rapport de l’Institut canadien pour la sécurité des patients, qui a exprimé clairement les compétences de sécurité des patients. Ses principes exigent que les professionnels de la santé : un, contribuent à une culture de la sécurité des patients; deux, travaillent en équipe pour la sécurité des patients; trois, communiquent efficacement pour la sécurité des patients; quatre, gèrent les risques de sécurité; cinq, optimisent les facteurs humains et environnementaux; et six, reconnaissent, répondent aux, et divulguent les évènements indésirables.

Il a encouragé les professionnels de la santé à mieux définir le concept d’un évènement indésirable, le décrivant comme « un évènement dont un préjudice involontaire du patient en résulte et est lié aux soins et services fournis au patient plutôt qu’à la condition médicale du patient ». Il l’a fondamentalement décrit comme quelque chose qui se produit, involontairement, comme résultat d’un comportement ou d’un manque d’intervention. Un évènement devient une erreur médicale s’il peut être interprété comme « un acte (plan, choix, décision, action ou inaction) qui rétrospectivement était incorrect, et un évènement indésirable ou un incident évité de justesse en sont découlé ». En contraste, un « incident évité de justesse » est un évènement évité « qui a le potentiel de causer des méfaits, mais qui ne l’a pas fait parce qu’il ne s’est pas rendu au patient à cause d’une intervention opportune ou simplement par chance ».
En ce qui concerne la prévalence des erreurs, le D^r Wong a noté un rapport de grande importance de l’Institut de médecine intitulé To Err is Human (2000), qui estime que jusqu’à 98,000 vies sont perdues tous les ans comme résultat d’erreurs médicales. De nombreuses études nationales et internationales ont étudié les dossiers des patients pour vérifier la présence d’évènements indésirables. L’Étude canadienne sur les évènements indésirables a constaté qu’environ 8 % des hospitalisations sont associées à des événements adverses; 3% auraient pu être prévenus. Étant donné cette prévalence, le D^r Wong a déclaré que tout individu qui travaille comme professionnel de la santé en milieu hospitalier notera éventuellement des erreurs. Si une erreur est remarquée, il est important de la signaler; le but est de faciliter un apprentissage global du système, une amélioration de la performance et la prévention de futurs préjudices.

Le D^r Wong recommande que les trois catégories d’erreurs (évènements indésirables, erreurs médicales et incidents à risque élevé, évités de justesse) soient signalées. Malgré que la majorité de l’auditoire soit d’accord sur ce point, il a souligné que les erreurs ne sont pas universellement signalées. Les raisons sont multifactorielles : un, les erreurs ne sont pas toujours reconnues; deux, il peut y avoir la peur de sanctions ou de recours juridiques; trois, il peut y avoir une perception de la nature encombrante de la notification d’erreurs ou le personnel ne sait pas comment notifier une erreur; il peut y avoir la perception, ce qui est troublant, que les rapports d’erreurs ne sont pas étudiés ou ne sont pas donnés suite. Le D^r Wong a souligné que la notification n’est pas équivalente à la divulgation (action d’aviser un patient qu’une erreur s’est produite).

Le D^r Wong a partagé avec l’auditoire, une technique pour améliorer la qualité et la sécurité (Figure 1). Il a présenté et fait pratiquer un outil de prédiction d’erreurs et d’analyse, l’Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE). Cet outil, emprunté au domaine du génie, prédit les étapes d’un processus qui est sujet à l’échec en utilisant des mesures rationnelles d’évaluation du risque d’erreurs et de méfaits. L’AMDE aide aussi à déterminer les endroits où le processus d’amélioration est le plus important.

Cet outil pourrait être utilisé en pratique clinique pour examiner une erreur de médication — par exemple, l’approvisionnement d’une dose incorrecte d’insuline. Comment la sécurité des patients peut-elle être améliorée par rapport à l’administration d’une dose d’insuline? L’analyse AMDE est un moyen de calculer chaque étape du processus qui est associé à l’administration de l’insuline, illustrant où une erreur pourrait se glisser.

La première étape est de préciser le processus pour produire un algorithme des étapes. Ceci produit une représentation schématique du processus tel qu’il existe. La deuxième étape est d’assigner les modes de défaillance. Pour chaque étape du processus, tous les modes de défaillances possibles sont énumérés, ou tout ce qui pourrait faire échec. Toutes les causes possibles sont énumérées pour chaque mode de défaillance. La troisième étape est de calculer les indices de priorité de risque (RPN), ou assigner une valeur numérique (1-10) à chacun de trois aspects d’un mode de défaillance (un, la probabilité qu’une défaillance se produise; deux, la probabilité d’une détection; trois, la gravité). Lors de cette étape finale, un nombre est assigné à chaque mode de défaillance (1 pour le plus faible risque, 10 pour le risque le plus élevé). Le calcul final le l’indice de priorité de risque est : RPN= Probabilité de défaillance x Détection x Gravité.

Plus le chiffre est élevé, plus grande est la priorité. L’outil de l’AMDE indiquerait les endroits où des efforts d’améliorations doivent être apportés.

Le D^r Wong a conclu en exprimant l’espoir que les outils présentés sauraient aider à déterminer les situations où une erreur médicale s’est produite et à reconnaître quand les erreurs devraient être notifiées, et à promouvoir une meilleure compréhension de l’importance du rôle de la notification d’erreurs dans l’amélioration des soins aux patients.

Learning from Our Mistakes: Using Errors to Improve Care

Speaker: Dr. Brian M. Wong, MD, FRCPC, Adjunct Lecturer, Department of Medicine, University of Toronto; Clinical Associate, Division of General Internal Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre; Associate Scientist, Sunnybrook Research Institute; Deputy Hospital (Sunnybrook Site) Program Director, University of Toronto, Toronto, ON.

Dr. Brian Wong began by acknowledging the breadth of the topic of patient safety. Traditionally, he noted, training and focus on this area has been poor; now, it is receiving increasing levels of recognition.

The value of medical errors lies in their capacity to inspire change to the health care system. The case of Libby Zion is one of the most renowned and has led to universal limitations on the number of hours both continuously and per week that a resident may accrue on shift without rest. Zion, an 18-year-old woman, was admitted to a New York hospital suffering from vague symptoms and died within hours of her arrival. It is now generally accepted that Zion died at least in part from complications of serotonin syndrome, caused by a combination of meperidine and phenelzine. The resident in charge, who worked a 36-hour shift, was ultimately cleared of fault, but the long hours worked by young residents were an object of blame during litigation. As a consequence, academic medical centres in the U.S. widely adopted guidelines that mandate 80-hour limits to residents’ work weeks. Dr. Wong termed this a striking example of how one event has led to system-wide change. All adverse events have potential to improve patient care and safety, Dr. Wong stated.
Dr. Wong drew attention to six principles set forth in a report from the Canadian Patient Safety Institute that articulated patient safety competencies. Its principles mandate that health care professionals: one, contribute to a culture of patient safety; two, work in teams for patient safety; three, communicate effectively for patient safety; four, manage safety risks; five, optimize human and environmental factors; and six, recognize, respond to, and disclose adverse events.

He encouraged health professionals to better define the concept of an adverse event, describing it as “an event which results in unintended harm to the patient and is related to the care and/or services provided to the patient rather than to the patient’s underlying medical condition.” Fundamentally, he described it as something that occurs, unintentionally, either as a result of behaviour or lack of intervention. An event becomes a medical error if it can be seen as an “act (plan, choice, decision, action, or inaction) that when viewed in retrospect was not correct and resulted in an adverse event or a close call.” By contrast, a “close call” is a near-miss event “with the potential for harm that did not result in harm because it did not reach the patient due to timely intervention or good fortune.”

As for the prevalence of error, Dr. Wong noted a landmark report from the Institute of Medicine entitled To Err Is Human (2000), which estimated that up to 98,000 lives are lost annually as a result of medical error. Numerous national and international studies have looked at patient charts and screened for adverse events. The Canadian Adverse Events Study found that ~8% of hospital admissions are associated with adverse events; ~3% were preventable. Given this prevalence, Dr. Wong stated that anyone who works as a health professional in the hospital setting will eventually note errors. If one is witnessed there is sound reason for reporting it; the goal is to allow system-wide learning and performance improvement to take place, and to prevent future harm.

Dr. Wong advocates that all three categories of errors (adverse events, medical errors, and high-risk near misses) be reported. While, upon query, most listeners concurred, he acknowledged that errors are not universally reported. The reasons are multifactorial: one, errors are not always recognized as such; two, there may be some fear of punishment or legal recourse; three, there may be a perception of the cumbersome nature of error reporting or staff may not know how to report an error; troublingly, there may be perception that error reports are not reviewed/acted upon. Dr. Wong emphasized that reporting is not equivalent to disclosure (defined as telling a patient that an error has occurred).

Dr. Wong offered the audience instruction in a technique to improve quality and safety (Figure 1). This involved presentation and practice with an error prediction and analysis tool known as Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). This tool, taken from the field of engineering, predicts steps in a process prone to failure by using rational assessment measures of risk of error and harm; FMEA also aids in identifying the most important areas for process improvements.

 

Working with this tool in clinical practice could involve reviewing an instance of medication error—for example, provision of an incorrect dose of insulin. How could patient safety in insulin dosage administration be improved? The FMEA analysis is a means of calculating every step of the process that involves insulin administration, illustrating where an error could occur.

The first step is to map out the process, producing an algorithm of action. This produces a flow-chart representation of the process as it currently exists. Step two is to “Assign Failure Modes.” For each step in the process, one lists all possible “failure modes” in the process, or anything that could go wrong. For each failure mode, list all possible causes. Step three is to “Calculate a Risk Priority Number” (RPN), or assign a numerical value (1–10) to each one of three aspects of a failure mode (one, likelihood of occurrence; two, likelihood of detection; three, severity). In this final step, a number is assigned for each of the failure modes (one for lowest risk, 10 for highest risk). The calculus is the sum of the RPN = Occurrence x Detection x Severity.

The higher the number, the higher the priority. The FMEA tool should highlight areas to target improvement efforts.

Dr. Wong concluded with the hope that the tools presented would aid in identifying situations when a medical error has occurred and recognizing when errors should be reported, and promote better understanding of the important role error reporting plays in improving patient care.