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Une amélioration de la qualité des projets qui soit réussie et publiable

Une amélioration de la qualité des projets qui soit réussie et publiable

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Une amélioration de la qualité des projets qui soit réussie et publiable

Conférencier : Roger Wong, BMSc., M.D., FRCPC, FACP, Département de médecine, Université de Colombie-Britannique, Vancouver, BC.

Le Dr Roger Wong a animé une discussion pratique et un atelier pour des étudiants en gériatrie sur l’amélioration de la qualité des projets. L’amélioration de la qualité est un domaine de compétence professionnelle associé au rôle de gestionnaire du gériatre, l’un des sept rôles définis par CanMEDS. Le cadre CanMEDS a été créé par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada en tant que ressource pour la formation médicale, les compétences du médecin et la qualité des soins, qui visent toutes à satisfaire aux besoins de la société en matière de santé.

L’amélioration de la qualité (AmQ) est une compétence centrale du gériatre, a expliqué le Dr Wong, et elle est essentielle aux objectifs de devenir un meilleur médecin et d’offrir de meilleurs soins aux personnes âgées. Le Dr Wong s’est appliqué à donner une vue d’ensemble de l’AmQ.

Il a défini la qualité comme le fait d’« offrir les bons soins au bon patient, au bon endroit, au bon moment et avec les bonnes ressources ». L’amélioration de la qualité diffère de l’assurance de la qua-lité par l’accent qu’elle met sur le déplacement complet de la courbe de résultats vers un but explicitement défini, un but qui est atteint grâce à un modèle d’amélioration intentionnellement programmé et exécuté (Figure 1). Plutôt que de viser l’élimination des résultats médiocres, la mise en œuvre de l’AmQ se concentre sur la performance moyenne et vise à bâtir sur la réussite fonctionnelle, en identifiant ce qui marche dans une organisation et en permettant à ses membres de fonctionner à leur meilleur.




Comme cadre permettant l’amélioration, le Dr Wong a présenté une approche pour améliorer la performance organisationnelle grâce au modèle PDSA (plan, do, study, act), c’est-à-dire « planifier, faire, étudier, agir ». Planifier a pour objet de fixer des buts ; faire définit des mesures réalisables ; étudier s’intéresse à cibler des domaines de changement ; et agir représente la mise en œuvre et l’évaluation des changements.

Le Dr Wong a alors abordé les attri-buts d’une équipe d’AmQ efficace. Une telle équipe a besoin de leadership ayant l’autorité ou l’influence pour amener le changement ; elle requiert que les membres de l’équipe aient une compétence clinique, et comprennent le problème à résoudre et les principes de l’AmQ ; et elle choisit au jour le jour des meneurs capables de diriger le cours du projet d’AmQ.

Il a ensuite proposé un travail dirigé sur l’établissement de buts, définis par des objectifs clairs, concis et adaptés à la population ; il est important de noter que cette phase de l’AmQ s’attache à définir un résultat mesurable—un résultat qui s’étend au-delà du statu quo tout en restant raisonnable dans le contexte—à atteindre en un temps imparti. De bons buts s’efforcent d’assurer que les participants ressentent que les buts sont significatifs et mesurables, de façon à ce qu’ils ne commencent pas à rejeter leur adhésion au programme d’AmQ. Il a mis en garde contre le fait que des objectifs trop ambitieux nécessitent une remise au point et un travail préalable sur une portion plus réduite du système. Un but intéressant en contexte gériatrique pourrait être la détermination d’une valeur cible particulière pour la glycémie de patients participant à un programme de traitement du diabète (p. ex., « Au cours des 12 prochains mois, 80 % de nos patients diabétiques auront des taux confirmés d’hémoglobine A1c de 7 % »).

Une fois un but significatif déterminé, l’établissement de graphiques met l’accent sur les étapes d’un processus. Le fait de suivre de façon précise un problème aide à repérer des zones qui pourraient être négligées en tant que zones d’amélioration potentielles. Le graphique, a-t-il insisté, doit se concen-trer sur un processus clinique, et non pas sur le système complet de soins médicaux ; éviter de trop entrer dans les détails ; intégrer toutes les principales étapes du processus clinique en cours ; et rendre compte du processus tel qu’il se produit en réalité. L’établissement de graphiques a pour objectif de rechercher des zones d’erreur, de transitions, de conflit, de confusion, de délai ou de pro-blèmes au sein du processus. Il devrait y avoir des mesures multiples, notamment du résultat (comment le système a-t-il fonctionné ?), du processus (les portions ou les étapes du système ont-elles fonctionné comme prévu ?) et des mesures de stabilisation (des changements conçus pour améliorer une portion du système causent-ils des problèmes ailleurs ? P. ex., la réduction du séjour à l’hôpital donne-t-elle lieu à des taux de réadmission plus élevés ?).

Remarquant que toute amélioration requiert un changement, le Dr Wong a rappelé à son auditoire que la méthode « PDSA » est une façon de tester si les changements mis en place ont effectivement apporté des améliorations.

La deuxième phase de la communication du Dr Wong a porté sur la présentation des outils d’amélioration. Il a examiné comment établir un organigramme du projet, dans lequel les buts d’amélioration de la performance peuvent être présentés par un diagramme qui suit les objectifs, les buts, les échéances, le leadership et le soutien nécessaire.

Le Dr Wong a alors abordé l’échantillonnage (la collecte de données) pour le « PDSA » et a distingué entre l’échantillonnage systématique, qui recueille les données à des moments fixes ou à intervalles définis et qui est utile dans les processus à fort volume, et l’échantillonnage par blocs, qui consiste à sélectionner des échantillons dans des blocs de taille prédéfinie pour produire des données en fonction du temps. De tels projets supposent de déterminer la quantité de données à collecter ainsi que la façon de les présenter. Il a mis en garde sur le fait que les données présentées sous forme d’agrégats peuvent obscurcir la variation des données au cours du temps et faus-ser ainsi le jugement sur les stratégies d’AmQ. Pour l’évaluation des données, il a insisté sur la distinction entre une variation de cause commune (interne au système ; reproductible ; affectée de façon aléatoire) et une variation de cause spéciale (inhabituelle et attribuable aux circonstances). Le plan d’action approprié sera dicté par le type de variation.

La dernière partie de l’atelier a porté sur l’orientation pour identifier des domaines de projets intéressants en médecine, surtout ceux qui ont un impact sur les soins gériatriques. Les bons projets d’AmQ peuvent mettre en jeu des interventions visant à réduire les erreurs, gérer le temps, évaluer les pertes ou améliorer les interactions clinicien-patient. Les projets d’équipe en gériatrie peuvent porter sur des transitions de médication (p. ex., le passage de la mo-xifloxacine de la voie IV à la voie orale) ou favoriser la continuité des soins (p. ex., en étudiant les effets des télécopies d’information envoyées aux médecins de famille après hospitalisation). Il a encou-ragé les étudiants à réfléchir à des domaines d’amélioration dans leur contexte local et, avant de conclure, il a engagé les participants de l’atelier à faire l’exercice d’imaginer un projet d’AmQ et de produire une proposition d’objectif.

Pour la planification des projets d’équipe, il a recommandé de porter une attention particulière à l’ampleur du projet. Les chefs de projet doivent s’assurer que le projet est d’une ampleur gérable, que les participants sont préparés à faire face à des résultats négatifs, qu’un temps adéquat est alloué aux activités d’AmQ, que des capacités de communication sont mises en jeu, que les parties prenantes sont intégrées au projet, et qu’un suivi longitudinal est mis en place pour s’assurer que les membres de l’équipe sont sur la bonne voie. Le Dr Wong a rappelé à son auditoire qu’il existe des lignes directrices communément acceptées pour la publication de projets d’AmQ (p. ex., les lignes directrices baptisées SQUIRE (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence), en ligne au www.squire-statement.org).

Project-Based Quality Improvement Made Successful and Publishable

Project-Based Quality Improvement Made Successful and Publishable

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Project-Based Quality Improvement Made Successful and Publishable

Speaker: Roger Wong, BMSc, MD, FRCPC, FACP, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC.

Dr. Roger Wong offered a practical discussion and workshop on project-based quality improvement for geriatrics trainees. Quality improvement is an area of professional aptitude associated with the geriatrician’s role as a manager, one of the seven roles defined by CanMEDS. The CanMEDS framework was created by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada as a resource for medical education, physician competencies, and quality care, which are all predicated on meeting the health needs of society.
Quality improvement (QI) is a core competency for a geriatrician, Dr. Wong explained, and central to the objective of becoming a better physician and offering better care to older adults. Dr. Wong aimed to provide an overview of QI.

He defined quality as “delivering the right care to the right patient at the right place at the right time, with the right resources.” Quality improvement differs from quality assurance in its focus on shifting an entire outcome curve toward an explicitly defined aim, an aim that is achieved through an intentionally planned and executed model of improvement (Figure 1). Rather than aiming at the elimination of poor outcomes, QI implementation focuses on average performance and aims at building on functional success, identifying what works in an organization and empowering members to perform their best.




As a framework for facilitating improvement, Dr. Wong presented an approach to improving organizational performance through the PDSA model, or “plan, do, study, act.” Planning pertains to setting aims; doing defines actionable measures; studying involves targeting areas of change; and acting denotes implementing and testing changes.

Dr. Wong then spoke to the attributes of an effective QI team. Such a team recruits leadership with the authority and/or influence to institute change; involves team members with clinical expertise, who understand the problem at hand and QI principles; and appoints day-to-day leaders capable of directing the course of the QI project.

He then offered a tutorial in establishing aims, defined as clear, concise, population-specific objectives; importantly, this phase of QI also involves defining a measurable outcome—one that stretches beyond the status quo while remaining reasonable in the context—to be met within a dedicated timeframe. Good aims endeavor to ensure that participants experience the aims as meaningful and measurable so that they do not drift from adhering to the QI plan. He cautioned that too-broad objectives necessitate refocusing and working on a smaller part of the system first. A meaningful aim in the geriatric context might be setting a particular blood glucose target for patients in a diabetes management program (e.g., “Within the next 12 months, 80% of our diabetic clinic patients will have documented hemoglobin A1c levels of 7.0%.”).

Once a meaningful aim is set, flowcharting focuses on the steps of a process. Precisely documenting a problem helps to identify areas that might be overlooked as potential areas of improvement. The flowchart, he emphasized, must focus on a clinical process and not the entire medical care system; avoid excessive details; include all principle steps in the existing clinical process; and reflect the process as it actually occurs. The objective in flowcharting is to look for areas of error, transitions, conflict, confusion, delay, or hassles in the process. It should include multiple measurements, including outcome (how the system was found to perform), process (whether parts or steps in the system performed as intended) and balancing measurements (whether changes designed to improve one part of the system cause problems elsewhere, e.g., does reducing hospital stays result in higher readmission rates?).

Noting that all improvements require change, Dr. Wong reminded listeners that the PDSA method is a way of testing whether the changes implemented have indeed led to improvements.

The second phase of Dr. Wong’s presentation involved instruction in improvement tools. He reviewed how to establish a project charter, wherein performance improvement goals can be presented in a chart that tracks goals, aims, timelines, leadership, and needed support.

Dr. Wong then discussed sampling (data collection) for PDSA and distinguished between systematic sampling, which collects data at a fixed time or at counted intervals and is useful for high-volume processes, versus block sampling, which selects samples in predetermined size blocks and yields time-dependent data. Such projects involve determining how much data to collect as well as how to present it. He cautioned that data presented in aggregate form can obscure variation in data over time and thus hamper judgment of QI strategies. In assessing data, he emphasized distinguishing between common cause variation (internal to the system; repeatable; influenced by chance) versus special cause variation (unusual and traceable to circumstance). The appropriate course of action will be dictated by the variation type.

The final portion of the workshop involved guidance in identifying valuable project areas in medicine, particularly those with an impact on geriatric care. Valuable QI projects might involve interventions to reduce error, manage time, eliminate waste, or improve clinician/patient interactions. Team projects in geriatrics could involve medication transitions (e.g., moxifloxacin step-down from IV to oral therapy) or facilitating continuity of care (e.g., studying effects of informational faxes to family doctors post-hospitalization). He encouraged trainees to think about areas of improvement in their local contexts, and before concluding engaged workshop participants in an exercise, devising a QI project and producing an aim statement.

In planning team projects he advised careful attention to project magnitude. Project leaders should ensure the magnitude is manageable, that participants are prepared to manage negative results, that adequate time is allotted for QI activities, that communicative skills are engaged, that stakeholders are integrated into the project, and that there is longitudinal follow-up to ensure team members are on track. Dr. Wong reminded the audience that commonly accepted guidelines for publishing QI projects exist (e.g., Standards for Quality Improvement Reporting Excellence [SQUIRE], online at www.squire-statement.org).

What Physicians Should Know about Herbal Medicines

What Physicians Should Know about Herbal Medicines

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Edzard Ernst, MD, PhD, FRCP, FRCPEd, Complementary Medicine, Peninsula Medical School, Universities of Exeter and Plymouth, Exeter, UK.

Many patients use herbal medicines, often without telling their physicians. In order for doctors to advise their patients responsibly, they should know the basics of efficacy, safety, and quality of herbal medicines. As one herbal medicine is different from another, there can be no generalizations.
Key words: herbal medicine, efficacy, safety, quality, evidence.

Public Reporting on Quality of Long-Term Care Homes in Ontario

Public Reporting on Quality of Long-Term Care Homes in Ontario

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Jennifer L. Gold, LLB, MPH, Kunin-Lunenfeld Applied Research Unit, Baycrest Centre for Geriatric Care, Toronto, ON.
Tamara J. Shulman, BA, MSc, Kunin-Lunenfeld Applied Research Unit, Baycrest Centre for Geriatric Care, Toronto, ON
Paula A. Rochon, MD, MPH, FRCPC, Kunin-Lunenfeld Applied Research Unit, Baycrest Centre For Geriatric Care; Institute for Clinical Evaluative Sciences, Sunnybrook & Women’s College Health Sciences Centre; Department of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, ON.

Quality of care provided in long-term care facilities (LTC) is an important social issue. To improve quality of care, Canada is moving in the direction of public reporting. In this paper, we discuss current efforts to assess and report LTC home quality, and provide an overview of quality assessment initiatives in Canada as compared to the United States. We include a thorough description of the new Ontario Ministry of Health and Long-Term Care web-based public reporting feature, and discuss some possible future attempts at improving this tool to incorporate quality indicators.
Key words: public reporting, quality, long-term care homes.