La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer
Le Plan Alzheimer : France

Conférencier : Joël Ménard M.D., Professeur de santé publique, Faculté de médecine Paris-Descartes. Auteur, Le Plan Alzheimer : France.

Le D^r Ménard est l’auteur d’un rapport sur le Plan national concernant la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées 2008-2012, qui a été commandé par le Président français Nicolas Sarkozy. Parmi les multiples objectifs du rapport, on trouve l’élaboration de propositions sur les préoccupations éthiques, les approches en matière de recherche, les méthodes thérapeutiques et la prestation des soins. Tandis que les efforts visant à pousser plus loin l’initiative nationale axée sur les patients se poursuivent, le D^r Ménard a décrit les progrès réalisés grâce à la création d’un plan national conçu pour permettre aux chercheurs provenant de domaines variés (clinique, recherche, gouvernemental) de collabo-rer dans le cadre des travaux à long terme en vue d’améliorer les soins offerts aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer aux échelles internationale, nationale et locale.

L’initiative constitue une reconnaissance officielle du fait que la maladie d’Alzheimer et les démences connexes répondent aux critères servant à établir les priorités en matière de santé, selon le D^r Ménard. De manière spécifique, la démence touche un grand nombre de gens; d’importantes années de vie corrigées du facteur incapacité (AVCI) sont perdues; l’incidence et la prévalence de la maladie d’Alzheimer au sein de profils sociodémographiques vieillissants sont en croissance; la démence entraîne de sérieuses difficultés d’ordre pratique et sur le plan émotif pour les familles et les aidants naturels et la condition nécessite des soins médicaux et des services sociaux complexes qui sont assortis de coûts élevés.

La nécessité d’élaborer un plan national a également été mise en lumière après que les recherches ont nettement fait état du fardeau croissant associé à la démence en France. Le D^r Ménard a présenté des données comparatives qui laissent croire que les incidences de la maladie d’Alzheimer, par rapport à celles d’autres maladies comme le cancer et les maladies cardiovasculaires, se font de plus en plus importantes et, notamment chez les femmes, produisent la plupart des AVCI perdues.

Le plan bénéficie d’investissements financiers concertés (200 millions d’euros pour la recherche, 200 millions d’euros pour les soins médicaux et 1,2 milliard d’euros pour le soutien médico-social) avec comme initiative d’ensemble de développer des points de vue éclairants sur le processus de la maladie et les efforts pour améliorer la qualité de vie des gens atteints de démence et des personnes qui en prennent soin. Le comité fait rapport à l’Inspecteur général des finances et le comité directeur et les comités de surveillance se rencontrent régulièrement. Enfin, une séance de travail est tenue en présence du Président tous les six mois.

Le plan national français vise à faciliter le travail effectué dans les centres multidisciplinaires. L’objectif consiste à attirer de nouvelles équipes de recherche médicale et à établir des liens entre leurs travaux et ceux des équipes existantes, à encourager les jeunes chercheurs à se spécialiser dans les thèmes connexes de la démence et à mettre de l’avant une politique nationale pour soutenir les chercheurs de niveaux doctoral et postdoctoral. Il existe également du soutien fédéré pour une fondation scientifique qui a pour objectif d’attirer des chercheurs nationaux et étrangers. Le but consiste à harmoniser les efforts entre professionnels en vue de coordonner les talents issus de différentes disciplines comme les soins aux patients, la coordination et l’exécution d’essais cliniques, la neuropsychologie, la neuroimagerie, les études sur les marqueurs biologiques, etc.

La majeure partie des investissements en recherche au titre du Plan Alzheimer 2008-2012 est réservée à la recherche de base et aux marqueurs biologiques (70 millions d’euros) et à la recherche clinique (45 millions d’euros).

Étant donné qu’un des principaux éléments du plan concerne l’amélioration de la qualité de vie des patients et des aidants naturels, une partie de l’initiative vise l’élaboration de meilleurs services de relève, le financement d’établissements où les familles peuvent être hébergées et de centres de jour pour les patients ainsi que le financement de deux journées de formation à l’intention des aidants naturels. Parmi les autres initiatives, mentionnons le financement des clini-ques de la mémoire.

Selon le D^r Ménard, le plan traduit une vision locale qui suscite la participation directe des gens, en plus de faciliter les programmes de soins non institutionnels.

Le D^r Ménard a terminé en disant que de tels plans sont prometteurs, car les progrès réalisés en matière de recherche et de soins cliniques liés à la prévention et à la gestion de la maladie d’Alzheimer serviront aux autres modèles de maladies chroniques et conduiront à une amélioration globale des soins offerts aux patients.

Séance de discussion : La maladie chronique et le vieillissement : application du modèle de la maladie chronique aux personnes âgées

Conférenciers : D^r Wagner et D^r Clarfield

Président de la séance : Renaldo Battista, M.D., M.Sc., ScD., FRCPC, Professeur, Département d’administration de la santé, Faculté de médecine, Université de Montréal (DASUM).

Le D^r Battista a présidé cette séance centrée sur les façons de modifier le modèle de prestation des soins aux malades chroniques ainsi que sur la possibilité d’offrir des soins préventifs aux patients plus âgés caractérisés par une santé fragile. Il a relevé que les orateurs, les D^rs Wagner et Clarfield, ont offert des points de vue différents mais pragmatiques.

Les membres de l’auditoire ont fait part de façon soutenue de leur préoccupation face aux conséquences de modifier la surveillance des patients bénéficiant de soins pour des maladies chroniques. Le D^r Clarfield a rappelé l’appel lancé par les D^rs Wagner et Kane concernant le remplacement des visites de suivi orga-nisées par des visites motivées par une modification de l’état de santé du patient ou par des indices de maladie. L’auditoire a donc demandé qu’on lui fournisse des exemples sur la façon d’opérer des équipes et des systèmes s’appuyant sur ce modèle.

Le D^r Wagner a répondu que ce système donne de bons résultats lorsque sa mise en œuvre s’appuie sur l’utilisation d’un registre électronique des patients permettant de faire le suivi de leur état de santé et comprenant les dates des épisodes de maladie les plus importants. Les médecins peuvent, par exemple, avoir accès à la base de données afin de contrôler les personnes qui, parmi leurs patients souffrant de diabète, n’ont pas assisté à une visite de suivi au cours des trois derniers mois. On a rappelé que ce type de surveillance est déployé dans le cadre d’un modèle proactif de soins et d’interaction planifiée fondé sur un partenariat entre le patient et son médecin.

L’interaction médecin-patient prend fin seulement après une discussion de suivi, qui peut se dérouler par l’intermédiaire de moyens électroniques au lieu d’une visite en personne. Le registre facilite la collecte de données et l’accès à l’information importante, notamment les dates des événements marquants. Le D^r Wagner a indiqué qu’un bon registre permet de fournir des soins de façon proactive. Le suivi systématique entraîne des visites lorsque nécessaire selon l’état de santé du patient et organise l’information essentielle pour qu’elle puisse être consultée au moment opportun.

Certaines personnes ont manifesté leur préoccupation face aux événements ayant une incidence psychologique et sociale et qui affectent les marqueurs de la santé. L’isolement et le deuil, notamment, ont un effet sur le déclin de la santé. Le D^r Clarfield a convenu que ces événements ont une influence sur la santé tout en rappelant qu’il est difficile de traiter ces problèmes avec des médicaments ou d’y remédier de façon objective. Il a donc argumenté en faveur de l’intervention de la santé publique dans ce domaine. Il a suggéré que les nombreuses communautés de soutien aux aînés mises sur pied en Israël pourraient servir de modèle. Celles-ci visent à contrer l’isolement et ses conséquences. Il s’est prononcé contre la tentation de médicaliser les problèmes sociaux.

Ceci a attiré l’attention des participants et des panélistes sur la possibilité que le modèle de gestion des maladies chroniques occulte l’individu.
Le D^r Wagner a indiqué que cette possibilité est une conséquence de la structure de la recherche et des données reliées aux maladies chroniques et au modèle des maladies chroniques. Les individus souffrant de maladie chronique sont identifiés et étiquetés de cette façon, ce qui mène à des imprécisions théoriques et pratiques quant à la manière de s’adresser à une personne souffrant de diabète face à la gestion du diabète en soi. Ceci peut aussi être une conséquence de l’ampleur du problème, a-t-il précisé. En effet, 25 pour cent des personnes âgées de plus de 65 ans souffrent d’au moins quatre problèmes de santé chroniques. L’amélioration de la gestion de la multimorbidité est essentielle. Pour ce faire, il est nécessaire de mettre en œuvre une approche personnalisée, ce qui peut atténuer les forces qui contribueraient à considérer les patients par le seul filtre de leur état de santé. Il a noté que la recherche centrée sur les patients caractérisés par plusieurs marqueurs de la santé, tels que la cardiopathie et la dépression, en est à ses débuts

On a demandé aux orateurs d’aborder ce sujet plus en détails car les hôpitaux traitent de plus en plus d’individus souffrant de plusieurs maladies et d’une détérioration non spécifique. Ainsi, de quelle façon pourrait-on envisager le modèle de prestation des soins aux malades chroniques au sein des hôpitaux ?

Le D^r Wagner a indiqué que les hôpitaux pour enfants devraient servir de modèle puisqu’ils intègrent mieux les différents rôles des praticiens spécialisés dans plusieurs domaines et utilisent une approche systématique. Ces hôpitaux ont obtenu du succès dans le traitement des enfants caractérisés par des problèmes environnementaux et génétiques complexes, a-t-il précisé.

Il a ensuite donné plus de détails sur la possibilité d’établir des liens plus étroits entre la santé publique et le modèle de soins pour les malades chroniques, et ce, en se fondant sur sa propre expérience et l’expérience de ses collègues du Center for Disease Control et des ministères de la Santé. Ils ont en effet mis en œuvre le modèle de soins pour les malades chroniques ainsi que des initiatives d’amélioration de la qualité. Ils ont eu l’occasion d’observer les avantages associés au soutien de la santé publique dans le développement de systèmes de soins multiniveaux. La santé publique peut jouer un rôle de premier plan dans le développement de ressources communautaires pour la prestation de soins, notamment en ce qui a trait au soutien des pairs et aux programmes d’exercice. La santé publique peut aussi faciliter le développement de technologies de l’information.

En dernier lieu, la question de la formation médicale a attiré l’attention des orateurs. Les panélistes ont convenu que si la formation dans le domaine médical soutient le système traditionnel de prestation des soins et donne des exemples de sa mise en œuvre, les stagiaires n’appuieront pas les soins primaires. Les D^rs Wagner et Clarfield ont également affirmé que si des systèmes de prestation des soins efficaces sont créés, les stagiaires les appuieront.

La maladie chronique et le vieillissement : la prévention chez les personnes âgées : peut-on relever ce défi?

Conférencier : A. Mark Clarfield, M.D., FRCPC, Chef du département de gériatrie, Hôpital Soroka. Professeur, Sidonie Hecht de gériatrie, Faculté des Sciences de la santé, Université Ben-Gourion, Israël.

Le D^r Clarfield avance qu’il est nécessaire d’apporter une nuance accrue à deux termes clés : prévention et personnes âgées. Les mesures de prévention recommandées ne sont pas toujours indiquées pour les personnes âgées fragiles qui constituent une population hétérogène — certains patients âgés de 80 ans seront en forme pour plusieurs années tandis que d’autres nécessiteront peut-être des soins en établissement.

Même si les soins préventifs font l’objet d’une promotion de plus en plus importante, il mentionne que les médecins n’ont pas l’orientation ou la prédisposition requise pour effectuer des soins préventifs en grand nombre. Ils sont bien formés pour déceler les signes de dégradation de la santé qui précèdent la détérioration de l’état de santé, et les interventions thérapeutiques sont plus efficaces à ces stades précoces.

À des stades plus avancés de la vie, les avantages rattachés au dépistage sont moins importants. En outre, le dépistage peut faire en sorte de ne pas déceler certains problèmes, à cause de biais comme ceux liés au délai d’exécution. Les patients les plus âgés ont des réserves physiologiques moins importantes, ils présentent davantage de comorbidité et de polypharmacie. Les données adéquates sur les personnes très âgées sont peu nombreuses. De plus, les soins préventifs peuvent s’avérer coûteux en temps et mener inexorablement à des interventions agressives qui ne concordent peut-être pas avec les souhaits ou les meilleurs intérêts du patient. Certaines des recommandations en matière de dépistage ne sont pas indiquées pour les personnes âgées fragiles. Par conséquent, le D^r Clarfield estime qu’il est plus important de s’attaquer aux symptômes signalés par le patient.

Quant à la valeur du dépistage, il fait remarquer que les données sur la mortalité et l’espérance de vie véhiculent des renseignements utiles. Les gens appartenant au quartile des personnes les plus en santé peuvent avoir encore dix ans devant eux et peuvent tirer avantage d’un dépistage, mais ceux qui présentent des indications de mauvaise santé requièrent souvent des soins de longue durée et ont en général moins de trois ans à vivre.

Le D^r Clarfield a par la suite recommandé de tenir compte de la sensibilité et de la spécificité des tests. Dans un contexte de ressources limitées, il est primordial d’éviter les séries de tests non nécessaires. En outre, il est important de prendre en considération les risques ainsi que les avantages découlant du dépistage : par exemple, le risque de perforer le colon est présent au cours d’une colonoscopie. Les patients doivent être des interlocuteurs concernés et les médecins doivent toujours tenir compte de leurs valeurs — ces derniers ne souhaitent pas nécessairement se plier à une batterie de tests. Cela est notamment le cas des mammographies, qui engendrent des bénéfices peu importants.

Il a ensuite recommandé de pousser plus loin les mesures de prévention qui se rapportent à la comorbidité. Il a fourni un exemple portant sur la prévention des chutes. Il a encouragé l’identification d’un sous-groupe de patients vulnérables, par exemple, ceux qui prennent de la warfarine (Coumadin), vers qui diriger les mesures de prévention particulières.

Faire participer d’autres professionnels de la santé en vue d’optimiser les ressources et adopter de meilleurs comportements en matière de santé peut engendrer davantage de bénéfices que le dépistage. Il a cerné les quatre principaux domaines de modification des facteurs de risques : l’abandon du tabac, la consommation modérée d’alcool, la consommation de fruits et légumes en quantité suffisante et l’exercice.

À des stades avancés de la vie, il conseille d’évaluer la pertinence d’effectuer les tests Pap, le dosage de l’APS et les mesures de calcification coronarienne ou de simplement arrêter de les effectuer. En contrepartie, les médecins doivent commencer à réduire la polypharmacie, à évaluer les risques de chute et à examiner la vue et l’ouïe ou à se demander si de telles interventions sont toujours pertinentes. Le D^r Clarfield a conclu en affirmant que la prévention peut être efficace si elle est bien ciblée. Les cliniciens devraient examiner les données disponibles et ajouter leur propre jugement clinique. Les mesures de prévention peuvent être bénéfiques aux personnes âgées, mais le rapport des risques sur les bienfaits change de façon imprévisible au fur et à mesure que les gens vieillissent et deviennent de plus fragiles.

La maladie chronique et le vieillissement : application du modèle de la maladie chronique aux personnes âgées

Conférencier : Edward Wagner, M.D., M.Sc., FACP, Directeur, MacColl Institute for Healthcare Innovation, Group Health Cooperative, Université de Washington, Seattle.

Le D^r Wagner a noté que les soins primaires visent de plus en plus les maladies chroniques et les soins gériatriques, mais que la structure et le mode de prestation des soins primaires actuels ne conviennent pas à la population changeante à laquelle ils sont destinés.

Les soins primaires sont offerts à une population croissante et hétérogène souffrant de maladies chroniques diverses. À cause de la très grande demande, on évoque de plus en plus l’effondrement ou la faillite des soins primaires. Une grande proportion des patients reçoivent des soins factuels inadéquats qui n’arrivent pas à contrôler leur état de santé actuel. De plus, les visites pour des soins primaires visent souvent à gérer l’état de santé au quotidien.

Les médecins font de grands efforts pour fournir des soins factuels adéquats, mais des études démontrent que le temps normalement requis pour une pratique fondée sur l’expérience clinique dépasse de plusieurs heures une journée normale de travail.

Le D^r Wagner a suggéré des approches dont le but est d’améliorer les résultats des soins de santé en tenant compte de ces facteurs. Premièrement, les patients doivent faire l’objet d’une pharmacothérapie adéquate. Deuxièmement, ils doivent contrôler eux-mêmes leur état de santé et se montrer plus responsable de leur santé. Troisièmement, des interventions préventives doivent être réalisées périodiquement (la prévention secondaire et la détection précoce sont essentielles). Quatrièmement, la surveillance factuelle et l’autosurveillance doivent être mises en œuvre. Finalement, les soins doivent être accompagnés d’un suivi adéquat en fonction de l’état de santé. Une surveillance appropriée est primordiale étant donné la nature changeante de la maladie chronique.

Le D^r Wagner a indiqué que, selon la maladie, à peu près la moitié des patients reçoivent un traitement fondé sur des preuves. Par exemple, le quart des patients ayant des symptômes de dépression reçoivent un traitement ou sont en attente d’un traitement.

En ce qui a trait à cet écart dans la qualité des soins, il a précisé que le système de santé actuel n’était pas outillé pour gérer ces défis. Il ne serait pas possible d’améliorer un système ayant des failles si importantes au niveau structurel, et ce, même si de plus grands efforts étaient fournis. Des mesures telles que le changement d’équipes, la gestion de cas, les rappels aux patients ainsi que leur sensibilisation ont donné de bons résultats. Les changements qui ont une plus grande incidence sont ceux qui visent à éduquer les patients sur la gestion de leur état de santé. La transformation de l’organisation et de la prestation des soins est aussi efficace. De plus, le fait de recourir aux membres de l’équipe qui ne sont pas médecins, aux rendez-vous planifiés, au soutien à l’autogestion, à la gestion des soins spécialisés pour les patients présentant un risque élevé et à la gestion de la population par des moyens électroniques donnent d’excellents résultats.

En matière de soins de santé, l’interaction la plus productive est fondamentalement celle qui s’établit entre un patient actif et informé et un personnel médical préparé. Ce type d’interaction se manifeste lors de visites planifiées où l’on tire parti tant des données du patient que de l’équipe médicale et que l’on utilise des moyens pour appuyer les décisions afin d’augmenter la productivité.

L’amélioration la plus notable apportée par la technologie de l’information est l’implantation d’un registre des patients qui comprend tous ceux qui se caractérisent par des facteurs de risque élevé (la manifestation d’une ou plusieurs maladie(s) chronique(s)). Ceci rend l’interaction plus fructueuse. Ce type de registre constitue une source d’information (information du patient, médicaments) à laquelle on peut avoir accès rapidement, un outil d’aide à la planification ainsi qu’un instrument pour mesurer le rendement de la pratique.

Le D^r Wagner a souligné que la grande majorité de la population préfère un médecin de premier recours. Les pays offrant les meilleurs soins primaires ont de meilleurs résultats en ce qui a trait à la santé de ses citoyens et les états américains ayant les indices soins primaires/population les plus élevés se distinguent par des coûts moindres et une plus grande efficacité. Il a argumenté en faveur d’une meilleure symbiose entre la gérontologie et la gestion des maladies chroniques. Les soins primaires doivent atteindre cet objectif pour survivre.

Séance de discussion : Soins aux maladies chroniques

Conférenciers : D^r Kane et D^r Butler-Jones

Présidente de la séance : Liette Lapointe, Ph.D., Professeure agrégée; Directrice, Business and Management Research
Center, Faculté de gestion Desautels, Université McGill.

La D^re Lapointe, professeure universitaire dont les domaines de recherche comprennent la résistance au changement dans la sphère des technologies de l’information et l’implantation des systèmes d’information dans l’industrie des soins de santé, a présidé la séance de discussion entre le D^r Kane et le D^r Butler-Jones.

Les deux orateurs ont abordé la place occupée par les maladies chroniques dans l’utilisation des ressources affectées aux soins de santé et le fardeau que ce type de maladie représente tant pour les patients que pour la société en général. La D^re Lapointe a souligné que trois questions clés avaient été discutées par les deux conférenciers. La première porte sur la mesure dans laquelle le vieillissement est perçu comme un défi. La deuxième traite des réussites en matière de santé et de politiques qui sont considérées comme des indices de succès (p. ex. l’offre d’un traitement en comparaison avec l’offre de soins, comment évaluer adéquatement les résultats et quelle est la meilleure façon d’affecter les ressources). La dernière concerne la façon dont les professionnels de la santé offrant des soins cliniques et ceux travaillant avec les gouvernements peuvent mettre en œuvre des améliorations en ce qui a trait à la gestion du vieillissement et des maladies chroniques à un niveau systémique, et ce, en mettant en relief le rôle des technologies de l’information dans le processus.

On a interrogé le D^r Kane sur l’importance d’apporter des changements à la formation médicale afin de mieux relever les défis posés par la fragilité, l’handicap et la dépendance chez les aînés. Se fondant sur plusieurs facteurs, le D^r Kane a émis des doutes quant à la pertinence de procéder à une intervention de ce type dans les écoles de médecine. Les méthodes de formation et les matières enseignées sont généralement conservatrices et difficiles à modifier. De plus, étant donné le délai entre le moment où les changements philosophiques et pratiques seront mis en œuvre et le moment où ils se manifesteront, leur implantation aura peut-être trop tardé et l’information sera possiblement désuète. En dernier lieu, même si les stagiaires possèdent les connaissances adéquates au moment d’intégrer le milieu clinique, il est possible que leur environnement de travail soit réfractaire au changement.

Le D^r Butler-Jones a manifesté son accord, ajoutant que les changements nécessaires pour mieux gérer le fardeau que représente la maladie chronique devaient être implantés à plusieurs niveaux. Il a ajouté que cette intervention devait tenir compte des écoles médicales, particulièrement si l’on considère l’interdisciplinarité présente chez les professionnels de la santé ainsi que la mobilité et le dynamisme existants entre les milieux universitaires, cliniques et politiques. Ce sont des milieux propices aux nouvelles découvertes en recherche.

On s’est également interrogé sur l’incidence qu’aurait l’entrée de la génération du baby-boom dans le troisième âge. Étant donné l’importance démographique de cette génération, est-elle appelée à modifier en profondeur les politiques en matière de santé ? Le D^r Butler-Jones a confirmé cette ligne de pensée en rappelant que cette génération avait modifié la société à toutes les étapes de sa vie. Le D^r Kane a pour sa part remis en question cette affirmation. Il a noté que les changements que les membres de cette génération avaient permis d’instaurer avaient été motivés par la défense des droits de leurs parents. Lorsqu’ils deviendront eux-mêmes handicapés, leur capacité à défendre leurs propres intérêts afin de favoriser des changements en profondeur sera grandement diminuée.

Le D^r Kane a eu l’occasion de présenter plusieurs de ses idées concernant l’optimisation de la prestation de soins de santé dans un environnement où la prévalence des maladies chroniques augmente rapidement. Il a défendu l’élimination des consultations de suivi afin de favoriser la prestation de soins primaires lorsque l’état de santé change. Loin de considérer ceci comme une réduction du suivi, le D^r Kane a affirmé que cette pratique facilitait l’identification systémique de la maladie chronique.

Le D^r Butler-Jones a reconnu que cette approche pouvait permettre d’améliorer le suivi. Il a indiqué qu’il existait d’autres manières d’assurer le suivi qui permettaient aussi d’améliorer l’état de santé, mais qui ne prévoyaient pas de rendez-vous réguliers. Il a mentionné les conclusions d’une étude indiquant qu’un appel hebdomadaire ou toutes les deux semaines par un infir-mier réduisait grandement les visites à l’urgence et améliorait l’adhésion au traitement.

Ayant suggéré que les soins offerts en équipe sont inefficaces et ne changent pas les résultats, le D^r Kane a été interrogé à ce sujet. Il a indiqué que l’approche en équipe peut être couronnée de succès lorsque chaque membre a des responsabilités bien définies, les assume pleinement et a confiance en ses partenaires. La recherche et l’expérience clini-que indiquent cependant que les soins collaboratifs peuvent faire perdre du temps parce que certaines tâches sont réalisées plusieurs fois par différents intervenants.

Puisque plus du tiers des professionnels de la santé approchent l’âge de la retraite, on a demandé aux panélistes de donner leur avis sur la gravité de la pénurie dans l’offre de soins primaires et sur la manière de garantir l’accès des patients aux praticiens offrant ce type de soins.

Le D^r Kane a répondu que si l’importance des soins primaires n’était pas reconnue aux niveaux institutionnel, gouvernemental et sociétal, la crise provoquée par leur faible disponibilité s’aggravera. La rémunération doit être améliorée et les coûts doivent être récupérés dans le cadre d’un modèle économique tenant compte d’un moins grand nombre d’hospitalisations et de visites d’urgence. La viabilité du système de santé dépend de l’aptitude de la société à relever le défi que représente la maladie chronique et les investissements doivent viser les soins primaires plutôt que les grands hôpitaux.

Le D^r Butler-Jones a émis le souhait que davantage d’efforts soient réalisés au niveau de la formation afin d’encourager les praticiens à intégrer le domaine plutôt que de favoriser une position élitiste selon laquelle le spécialiste est le praticien modèle.

La maladie chronique et le vieillissement : une perspective de la santé publique

Conférencier : David Butler-Jones, M.D., M.Sc.S., LLD(h), FRCPC, FACPM, CCMF, Administrateur en chef de la santé publique.

Alors que les défis que doivent relever les aînés canadiens souffrant de maladie chronique occupent, à juste titre, l’attention des participants à la conférence, l’administrateur en chef de la santé publique du Canada, le D^r Butler-Jones, a invité les personnes présentes à réfléchir au sens du vieillissement. Bien que l’augmentation du taux de maladie chronique soit un problème de taille, il a noté que les aînés contribuaient de façon importante à la société et qu’il valait mieux vieillir tout en étant aux prises avec une maladie chronique que de mourir prématurément. Il a observé que le vieillissement n’est pas le cœur du problème, mais bien la façon dont nous vivons. Il ne s’agit donc pas uniquement d’une question de durée de vie.

La santé publique se traduit par une multitude de programmes et de services, mais constitue avant tout une manière de « comprendre les causes des causes ». Selon le D^r Butler-Jones, les initiatives en matière de santé publique permettent de mieux comprendre les rapports mutuels entre la santé physique et l’environnement social. Ainsi, le secteur de la santé publique occupe une place de choix pour conseiller d’autres secteurs, agir à titre de chef de file dans la promotion d’un vieillissement salutaire et impliquer des partenaires réputés provenant de tous les secteurs de la société afin de faciliter la création d’environnements sains et favorables.

Le secteur de la santé publique reconnaît l’importance de favoriser la santé à chaque étape de la vie et tient compte du fait que les résultats pour la santé constituent le reflet de la trajectoire de toute une vie. Un individu, par exemple, ayant vécu dans un milieu défavorisé pendant l’enfance est deux fois plus à risque d’accident vasculaire cérébral plus tard dans sa vie. Le D^r Butler-Jones a aussi remarqué que la recherche en santé publique a permis d’obtenir des données sur l’interaction des forces considérées comme déterminants de la santé, notamment la relation entre les indicateurs sociaux, les conditions chroniques et les vulnérabilités en matière de santé. Il a également abordé le Rapport sur l’état de la santé publique au Canada 2008 en insistant sur l’importance de comprendre les déterminants de la santé, puisque ceux-ci constituent la toile de fond et l’orientation de la prévention et de l’intervention. Il a également noté que la mortalité lors des récentes vagues de SRAS et d’infections à Listeria était associée à des conditions chroniques existantes. Le vieillissement de la population augmente la vulnérabilité.

Parmi les autres facteurs de vulnérabilité importants liés aux maladies chroniques et au vieillissement, on compte une auto-évaluation de la santé insuffisante et le fait de ne pas compter sur de solides réseaux sociaux. Les personnes ne jouissant pas de réseaux sociaux serrés (famille, amis, collègues, etc.) ont deux fois plus de chance de mourir prématurément que celles qui sont bien entourées.

En ce qui concerne la prévalence des maladies chroniques chez les aînés, le D^r Butler-Jones a rappelé qu’environ 85 pour cent des personnes âgées entre 65 et 79 ans et plus de 90 pour cent des personnes âgées de plus de 80 ans souffraient d’au moins une maladie de ce type en 2005.

Le D^r Butler-Jones a souligné que l’approche utilisée pour les maladies chroniques ne devait pas opposer les soins préventifs et les soins cliniques, mais plutôt viser leur coordination et leur amélioration. Il a abordé les interventions propres à ce type de maladie et a fait remarquer que celles-ci n’étaient pas incompatibles avec une vie salutaire. Cependant, il est nécessaire d’observer de quelle manière les interventions et une vie saine se conjuguent ou se chevauchent, notamment en ce qui a trait à l’intervention et aux facteurs de risque. Une perspective plus vaste tient compte de facteurs contextuels qui améliorent la santé et permettent la création de milieux salutaires, particulièrement en promouvant les caractéristiques et les infrastructures communautaires qui favorisent le vieillissement (p. ex. des communautés plus accueillantes et sécuritaires qui améliorent le soutien social et l’interaction, comme le modèle mis de l’avant par l’Initiative des collectivités-amies des aînés).

Parmi les exemples de domaines où le vieillissement et les maladies chroniques se rejoignent et où des initiatives de santé publique seraient profitables, l’on compte la prévention des chutes (notamment la conception et les infrastructures au niveau communautaire, en plus de la sensibilisation, l’éducation, l’évaluation, la mise en œuvre, la réduction des risques, etc.), la santé mentale, le soutien aux personnes soignantes (un aîné canadien sur douze fournit des soins à un autre aîné ayant un problème de santé à long terme), la préparation aux situations d’urgence, la violence et la négligence à l’égard des aînés et la promotion des communautés-amies des aînés. Finalement, il a indiqué que les aînés ne constituent pas uniquement un groupe vulnérable, mais représentent une richesse importante pour la communauté ainsi que des partenaires de grande valeur dans les efforts de l’Agence de la santé publique du Canada pour promouvoir l’amélioration de l’efficacité des soins de santé et de la planification de la sécurité.

La maladie chronique et le vieillissement : deux problèmes distincts ou connexes ?

Conférencier : Robert Kane, M.D., Professeur et Titulaire de la chaire Soins de longue durée et vieillissement, Université du Minnesota, École de santé publique.

La gériatrie représente la jonction entre la gérontologie et le traitement des maladies chroniques. Les maladies chroniques affectent plus communément les aînés. La gérontologie tient compte de nombreux syndromes et implique la gestion d’une variété de problèmes se manifestant simultanément et à plusieurs niveaux (physique, social, économique). Ces différents aspects se soulignent la nécessité de rechercher les meilleures façons d’offrir les soins (efficacité) et de contrôler les coûts (efficience). Le succès des soins prodigués aux malades chroniques doit être évalué en fonction de la trajectoire clinique réelle face à celle qui est espérée. Les stratégies visant à améliorer les soins aux malades chroniques prévoient la réorganisation du système de soins, et ce, afin de promouvoir la prestation proactive des soins primaires tout en rehaussant l’aide à la prise de décisions, de favoriser une gestion thérapeutique plus efficace et d’améliorer la coordination des soins (p. ex. soins à domicile). Le renforcement de l’autonomie des patients est essentiel. Il est fondamental de savoir s’il existe une analyse de rentabilisation du développement des soins primaires. Est-ce que des soins actifs peuvent entraîner des réductions de coûts découlant d’une moindre utilisation des ressources ? Le fait d’impliquer plus activement les médecins dans la prestation des soins primaires entraîne l’abolition de certaines barrières, notamment la rémunération à l’acte, qui restreint les soins aux malades chroniques. Nous devons développer des mesures incitatives (économiques, mais aussi en termes de reconnaissance et de satisfaction) pour inciter les médecins à prendre les mesures appropriées. Il est aussi nécessaire d’augmenter l’efficacité. Il serait utile, par exemple, d’éliminer les rendez-vous fixés à une date préétablie et planifier plutôt les visites en se fondant sur les trajectoires cliniques.

Panel Discussion: Chronic Disease and Aging: Financial Impact and Health Policy Implications

Speakers: Dr. Béland and Dr. Ballem

Moderator: David Levine, MAdmin, MPhil, President and Director General
of the Agence de la santé et des services sociaux de Montréal

Mr. Levine moderated a question and answer period that for the most part brought up points on healthcare costs.

An audience member wanted to know what political decisions were made after the economic crisis of the 1990s. Additionally, since provincial healthcare spending came down around that period, was there more of a transfer towards the private sector for healthcare needs?

Dr. Béland addressed how at the end of the 80s the conservative government started reducing transfers and it was anticipated that by 2000 the healthcare transfers would be reduced down to zero for all provinces. Transfers continued to decrease during the economic crisis that was to start in 1989. Towards the end of the crisis, around 1996, there was a severe drop in the transfers as the positive economic cycle started climbing. Even though more provincial funds were available, faced with such a drastic decrease in federal transfers, the provinces had to continue cutting healthcare spending. When the liberals took power at the federal level, they re-implemented healthcare transfers.

He states that these issues are linked to the federal debt and that the Martin government took charge of reducing the debt that was accumulating since the Trudeau government. The end of the 80s and the 90s were fiscally troubled times and the provinces were hit hard. During the crisis, from 1989 to 1992, many hospitals in Montreal and in Ontario were closed.

However, it was much later that the provinces started considering the idea of private insurance. The Chaoulli court case brought this to the forefront when a doctor denounced the Quebec law that banned private insurance of publically insured services (medical, hospital). The Chaoulli verdict in the Supreme Court a few years ago stated that if wait times in the province of Quebec put people’s lives at risk, the ban on privately insured services is unconstitutional and goes against the Quebec charter of rights. It is at this time that the Quebec government opened up to the possibility of Quebec residents acquiring private insurance and receiving private healthcare services, thereby allowing the formation of specialized medical clinics. Dr. Béland pointed out that certain doctors who support healthcare privatization cite Quebec as an example to be followed for the rest of Canada.

Mr. Levine asked what the general thinking is about the value of the management of chronic disease across Canada. Have we come to the understanding that we need the management of chronic diseases in order for the healthcare system to progress?

Dr. Ballem commented that she does not believe we have had a comprehensive look at the management of chronic diseases. Dr. Béland referred to a publication that defends the point of view of the management of chronic disease. It argued that over the next four to five years we would need to invest one billion dollars to save 1.6 billion dollars over the next six years. Dr. Béland expressed his doubt as to whether any provincial healthcare administrator would buy into this. There is contradictory literature on the topic. Some say that the management of chronic disease does not bring about savings but that care is better, while others state there is a decrease in costs. One article states that the prescription for the chronic care model is good medicine. Why would there be the need to invest a billion dollars if doctors need only practice good medicine? Mr. Levine argued that he is uncertain that the methods of payment favour good medicine. He believes however, that savings are currently generated based on the frequent visits to the emergency room and the chronic clientele.

Dr. Béland cited a report where the author emphasized the importance of the quality of practice on efficiency. Physicians are professionals that take satisfaction in a job well done. Dr. Béland believes that our policies have the power to destroy this important characteristic of the physician’s professional activity, that which is professionalism.

One audience member commented on how healthcare spending does not seem to be related to healthcare needs but rather to the amount of money available. He offered examples where it would seem the government is spending more than it needs to. He also expressed the concern that the strategic plan calls for more research, when it has been shown that research is a strong driver of increased expenditures. He stated that the need for research has not been demonstrated, as post-implementation surveillance has not been done to show that these programs are effective.

Dr. Béland acknowledged that he spoke on how healthcare costs are linked to a variety of factors, but did not negate the link to healthcare needs. He believes they would be important at some point.

He said that when we speak of intervention methods, some happen at the level of the individual (clinical relationship). It is at this level that efficiency is gained and costs are controlled. It is not known how this gain of efficiency is transmitted to the hospital budget or the general budget of the state but we need faith to believe it will happen. He went on to say that the government tries to influence general healthcare costs, albeit in a meaningful way, by making radical decisions, such as it did in the early 90s in Quebec and Ontario by cutting healthcare costs. If it tries to influence the doctor-patient relationship, it does so unsuccessfully.

Chronic Disease and Aging: Financial Impact

Speaker: François Béland, PhD, Professor, Department of Health Administration, Université de Montréal.

Dr. Béland spoke on healthcare cost trends and the factors that may be associated with an increase in these costs.

He cited reports that state the aging of the population will influence governmental healthcare costs. Two reports of interest yielded radically different results in respect to how quickly funds allocated for healthcare costs will be consumed. This discrepancy, Dr. Béland stated, brings us to question the validity of the methods used and their use in the debate on financial healthcare sustainability in Quebec.

In their analyses, the authors used a time series (spanning a period of 10 years) that demonstrates that national healthcare costs are on the rise. However, another time series that covers a longer period shows a break in healthcare cost increases: costs decreased over a few years before climbing back up. Dr. Béland noted the importance of these breaks as they complicate the projection of healthcare services and are attributed to economic circumstances.

When healthcare costs are plotted alongside the percentage of the population over 75, the curves are almost parallel. One analyst states that applying a simple regression suggests a significant association, but by applying a good econometric method, this relationship may in fact be false.

Two authors reviewed the works of international economists and compiled a list of institutional and noninstitutional healthcare cost variables. Various non-institutional variables were cited, including national wealth and aging. National wealth was a significant positive variable while aging was not.

Another report showed how during the economic crisis of the 1990’s, national wealth decreased and so did provincial healthcare spending. When another variable, debt service, decreases, healthcare spending increases. Yet another variable, direct transfers from the federal government to the provinces (includes transfers for healthcare costs), affects spending. Dr. Béland asserted these last two variables demonstrate the effects of political decisions. He says that the economic conditions have had a fundamental impact on healthcare spending in the past and that they will certainly continue to do so in the future.

International institutional variables for which there is less increase in healthcare costs are: the family doctor as a first contact for care, physician payment by capitation, an increasing ratio between nearby service expenditures over institutional expenditures, and delivery of public care. These factors are linked to the way that the system is organized.

Dr. Béland noted there are three factors that need to be addressed when speaking of healthcare spending: strong trends, economic conditions, and institutions. He states that aging has not been demonstrated to be a strong trend thus far and has not had an important impact on healthcare costs. It is difficult to predict the specific effects of the economic conditions, but he affirmed that it indeed influences healthcare spending. He also said that institutional variables definitely affect healthcare costs.

Dr. Béland concluded that we need to know how to predict and project healthcare services and additionally that we need to understand how the measures that aim to improve the effectiveness of healthcare services, translate to the macroscopic plan (long-term trends and economic conditions).

Discussion Session: Chronic Disease and Aging: The Challenge of Alzheimer’s Disease

Speakers: Dr. Bergman, Dr. Ménard, and Dr. Banerjee

Moderator: Paule Lebel, MD, MSc, CSPQ, FRCPC, Director, Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA), Institut universitaire de gériatrie de Montréal; Member, Task Force charged with proposing a Quebec action plan on Alzheimer’s Disease and related disorders.

Dr. Lebel moderated a question period among three physicians tasked with proposing action plans or advising governments and institutions about healthcare decision-making and policy development aimed at better managing increasing numbers of patients with Alzheimer’s disease.

Dr. Lebel echoed Dr. Banerjee’s emphasis on the need for early diagnosis followed by the prompt provision of care and services that promote autonomy as the disease course progresses.

Dr. Bergman responded to a questioner’s concern that the model of care set forth in his presentation failed to account for service and resource disparities between urban and rural settings. Dr. Bergman acknowledged that there is unequal distribution, and that a possible approach could involve setting specific goals about the geographical locations of memory clinics to equalize access. He advocated additional remuneration and financial incentives to encourage professionals to practice in underserved areas. He further suggested that services such as telehealth could play a vital role in helping to cover rural areas with modest access to health personnel and services. Possible solutions to filling such care gaps, and meeting the needs of a heterogeneous population affected by dementing disorders (e.g., with multiple morbidities), could be yielded by pilot programs that seek to close these gaps and through service implementation strategies with 5-year objectives, tasked to meet specific goals in care improvement. Dr. Bergman urged input from practitioners sharing the questioner’s concerns.

Dr. Banerjee responded to a query from a physician concerned that a strategy that trains its resources toward early diagnosis could fail to take action at preventive stages. The questioner wondered how efforts aimed at lifestyle and behaviour modification could inform the national strategies discussed. Dr. Banerjee affirmed that England’s national strategy treats public education as essential to its approach. Communicating vital information about modifiable risk factors for dementia (e.g., the vascular risk factors, the correlation with diabetes and obesity) is part of the strategy. Without this component, Dr. Banerjee agreed, any national strategy on dementia cannot fully succeed.

Dr. Ménard was queried about the role of general practitioners in diagnosing dementia, and whether it is the case in France that the diagnosis may only be provided by a specialist. The questioner noted that there is a strong effort to enable family physicians to diagnose the disease, and to promote such training. Dr. Ménard described the responsibility of diagnosis as shared. Given that tests of 2–3 hours’ duration are performed, this is beyond the family physician’s scope and a geriatrician’s services are needed. However, pragmatic case management must be executed by the GP, he stated, and each family in France is required to designate a GP as this individual will request reimbursement. He emphasized the family physician’s role in initiating the diagnostic process, as the GP is often the one contacted about problems of memory and cognition. The challenge within the current system, Dr. Ménard explained, concerns patient tracking and case management. Physicians may be disinclined to manage cases of patients with dementia as these individuals may form a modest segment of their practice but consume disproportionate resources. He suggested that a useful change would raise the salary cap for case management; ultimately, all GPs would follow some dementia cases at various states of progression.

Dr. Banerjee added that a complication with diagnosing dementia in the primary care setting is that while diagnosing a case of severe dementia is easy, early diagnosis is challenging. Further, he quoted a study that found that over the last decade, physicians have become less confident in their ability to render the diagnosis, reflecting the sense that diagnosing dementia is perceived as complicated and time consuming. Many are anxious about whether they could correctly diagnose the condition. Dr. Banerjee offered that, under a different service and care alignment, wherein memory services would be folded into memory clinics, a wider array of diagnostic and management services could be accessed. Such arrangements are not yet common but are an evolution in healthcare provision he hoped would soon become customary.

Dr. Bergman noted that ever since the 1st Canadian Colloquium on Dementia in 1989, Canadian experts have emphasized the role of primary care in detection, diagnosis, and treatment. He disagreed that a GP could not make a diagnosis of dementia if the proper conditions for making a sound diagnosis were in place. Isolated GPs lacking a wider network to support the diagnosis and management may be hampered in doing so, but a physician situated within a group practice and a support system with trained nurses and appropriate information technologies can, if he or she is trained and works with sound criteria and available referral. He cautioned against general reliance on specialists such as psychiatrists and neurologists, who may not necessarily have the interest or training in detecting dementia. Dr. Bergman hoped to see an end to the practice of patients being “lost” by their general practitioners once they have been referred to secondary care.

Dr. Banerjee added that the situation is apt to change once healthcare systems better incorporate a category such as “GPs with specialist interest.” General practitioners with appropriate training in dementing illness are well situated to render such a diagnosis, but he noted that there are at present too few working within the UK (fewer than 10).