SOLIDAGE présente un dialogue international
La maladie chronique et le vieillissement :
de la recherche aux politiques de santé et à la pratique

SOLIDAGE, le Groupe de recherche Université de Montréal-Université McGill sur la fragilité et le vieillissement, de concert avec FEDERATION CJA, a tenu le 6 novembre 2008 un symposium international sur la maladie chro nique et le vieillissement. Ces deux enjeux clés représentent des défis importants et inextricablement liés auxquels le Québec et les autres systèmes de santé à l’échelle mondiale font face actuellement.

La maladie chronique qui perdure tout au long de la vie a des effets considérables sur le processus de vieillissement, et elle est surtout prévalente dans les dernières années. L’effet cumulatif de la maladie chroniqu e et de la diminution des réserves physiologiques liée à l’âge contribue à l’apparition de la fragilité, de l’incapacité et de la perte d’autonomie chez la population vieillissante. La maladie chronique est devenue le premier facteur d’utilisation des ressources de santé dans notre société. Retarder l’apparition de la fragilité et de la perte d’autonomie servira non seulement à favoriser un vieillissement sain, mais pourra également assurer la durabilité à long terme de systèmes de santé dont le fardeau ne cesse de s’alourdir.

Le symposium international a réuni des décideurs et des responsables de l’élaboration des politiques, des chercheurs, des gestionnaires et des professionnels de la santé, lesquels ont débattu des moyens pouvant & ecirc;tre utilisés par le système de santé du Québec pour bien faire face à ces enjeux, à la lumière de l’expérience internationale et de celle des autres provinces canadiennes.

Commanditaires et partenaires : La maladie chronique et le vieillissement : de la recherche aux politiques de santé et à la pratique

Appuyé par :

Instituts de recherche en santé du Canada

Ministère de la Santé et des Services sociaux Québec

Agence de la santé publique du Canada

Réseau québécois de recherche sur le vieillissement

Ministère de la Famille et des Ainés Québec

Fondation de l’Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis

Hydro Québec

Ministère du Développement économique, de l’Innovation et de l’Exportation Québec

Lawrence S. Bergman, député de D’Arcy-McGee

Pierre Arcand, député de Mont-Royal

Les partenaires :

Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, Centre d’épidémiologie clinique et de recherche en santé publique, Institut Lady Davis

La Chaire Dr Joseph Kaufmann en gériatrie, Université McGill

Université de Montréal, Département d’administration de la santé,
Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)

Initiative canadienne sur la fragilité et le vieillissement

Les opinions qui sont exprimées ici ne sont pas nécessairement celles de l'Agence de la santé publique du Canada.

SOLIDAGE Presents an International Dialogue
Chronic Disease and Aging
From Research to Policy to Practice

On November 6, 2008, SOLIDAGE, the McGill University-Université de Montréal Research Group on Frailty and Aging, in collaboration with FEDERATION CJA, hosted an international symposium on chronic disease and aging. These two key issues are major and inextricable challenges that Quebec and healthcare systems around the world are presently facing.
Chronic disease throughout the life course has a significant impact on the aging process and is most prevalent in later years. The cumulative effect of chronic disease throughout the life course and the age-related decline in physiological reserves contribute to the onset of frailty, disability, and dependency in the aging population. Chronic disease has become the leading driver of healthcare resource utilization in our society. Delaying the onset of frailty and dependency will not only promote independent and healthy aging but could support the long-term sustainability of increasingly burdened healthcare systems.

The symposium brought together decision and policy makers, researchers, healthcare managers and professionals to discuss how the Quebec healthcare system can best meet these challenges in light of international experience and that of other Canadian provinces.

Sponsors for Chronic Disease and Aging:
From Research to Policy to Practice

Supported by:
Canadian Institutes of Health Research

Ministère de la Santé et des Services sociaux Québec

Public Health Agency of Canada

Réseau québécois de recherché sur le vieillissement

Ministère de la Famille et des Ainés Québec

Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital Foundation

Hydro Québec

Ministère du Développement économique, de l’Innovation et
de l’Exportation Québec

Lawrence S. Bergman, M.N.A. for D’Arcy-McGee

Pierre Arcand, M.N.A. for Mont-Royal

Partners:
Sir Mortimer B. Davis Jewish General Hospital, Centre for
Clinical Epidemiology and Community Studies,
Lady Davis Institute

The Dr. Joseph Kaufmann Chair in Geriatric Medicine,
McGill University

Université de Montréal, Département d’administration de la
santé, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS)

Canadian Initiative on Frailty and Aging

?The views expressed herein do not necessarily represent the views of the Public Health Agency of Canada.

La maladie chronique et le vieillissement : incidences des politiques de la santé

Conférencière : Penny Ballem, M.D., M.Sc., FRCP, University of British
Columbia et ancienne sous-ministre de la Santé, Colombie-Britannique.

Cette présentation n’était pas disponible.

La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer au Québec

Conférencier : Howard Bergman, M.D., Président, Comité expert chargé du développement du plan d’action québécois sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées.

En novembre 2007, le D^r Bergman a été chargé par le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec de mettre sur pied un comité d’experts ayant pour mandat de proposer un plan d’action sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées. Ce plan d’action devait traiter tant de la prévention que des soins au terme de la vie et établir un ordre du jour en matière de recherche.

Le Plan d’action québécois sur la maladie d’Alzheimer sera publié dans la première moitié de l'année 2009.

Chronic Disease and Aging: Health Policy Implications

Speaker: Penny Ballem, MD, MSc, FRCP, University of British Columbia and Former Deputy Minister of Health, British Columbia.

This presentation was not available.

Chronic Disease and Aging: The Challenge of Alzheimer’s Disease in Quebec

Speaker: Howard Bergman, MD, Chair, Task Force charged with proposing a Quebec action plan on Alzheimer’s Disease and related disorders.

In November 2007, Dr. Bergman was asked by the Quebec Minister of Health and Social Services to establish a task force with the mandate to propose an action plan on Alzheimer’s disease and related disorders, from prevention to end of life care, including the research agenda.
The proposed Quebec Action Plan on Alzheimer’s Disease will be made public in the first half of 2009.

Séance de discussion : La maladie chronique et le vieillissement : les conséquences financières et les implications pour les politiques sanitaires

Conférenciers : D^r Béland et D^r Ballem

Président de la séance : David Levine, M.Admin, M.Phil, Président et Directeur général de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal.

Le M. Levine a présidé une période de questions et réponses ayant porté principalement sur les coûts des soins de santé.

Un membre de l’auditoire s’est enquis des décisions politiques prises après la crise économique des années 1990. De plus, puisque les dépenses provinciales en matière de soins de santé ont été réduites à peu près à ce moment, il s’est interrogé s’il s’était produit un transfert vers le secteur privé.

Le D^r Béland a rappelé qu’à la fin des années 1980 le gouvernement conservateur a commencé à réduire les transferts fiscaux aux provinces, et ce, en vue de leur élimination complète après le début des années 2000. Les transferts fiscaux ont continué à décroître au cours de la crise économique qui a débuté en 1989. Vers la fin de la crise, soit vers 1996, les transferts fiscaux ont chuté de façon importante tandis que le cycle économique était à la hausse. Même si les provinces disposaient de plus de revenus autonomes, face à une réduction aussi dramatique des transferts fiscaux, elles ont dû réduire leurs dépenses en matière de santé. Lorsque les libéraux fédéraux ont pris le pouvoir, ils ont réintroduit les transferts fiscaux en santé.

La variation des montants des transferts fiscaux étaient liées à la dette du gouvernement fédéral. Le ministre des finances Paul Martin s’était fixé pour but de réduire la dette accumulée depuis le gouvernement Trudeau. La fin des années 1980 et les années 1990 ont représenté une époque difficile sur le plan financier et les provinces ont été durement touchées. Pendant la crise, à savoir entre 1989 et 1992, plusieurs hôpitaux de Montréal et de l’Ontario ont fermé leurs portes.

Le débat sur l’assurance privée a pris une nouvelle ampleur. L’affaire Chaoulli a amené cette idée au premier plan lorsqu’un médecin a dénoncé la loi québécoise qui interdisait la prise en charge par une assurance privée de services couverts par l’assurance publique (services médicaux, hospitalisation). Le verdict rendu par la Cour suprême dans l’affaire Chaoulli précisait que si le temps d’attente par le gouvernement du Québec représentait un risque pour la santé des gens, l’interdiction de l’assu-rance privée était inconstitutionnelle et allait à l’encontre de la Charte des droits et libertés de la personne du Québec. C’est à ce moment que le gouvernement du Québec a permis aux Québécois d’acquérir une assurance et de recevoir des soins de santé privés, permettant par la même occasion la mise sur pied de cliniques médicales spécialisées. Le
D^r Béland a indiqué que plusieurs médecins appuyaient la privatisation des soins de santé et citaient le Québec comme un exemple à suivre dans le reste du Canada.

Le M. Levine s’est interrogé sur l’importance de la gestion des maladies chroniques au Canada. Sommes-nous arrivés à la conclusion que la gestion des maladies chroniques est essentielle afin de faire avancer notre système de santé ?

La D^re Ballem a expliqué qu’elle ne croyait pas que nous ayons un point de vue approfondi sur la gestion des maladies chroniques. Le D^r Béland s’est référé à un article en faveur de la gestion des maladies chroniques soulignant qu’au cours des quatre ou cinq prochaines années il serait nécessaire d’investir un milliard de dollars pour épargner 1,6 milliards pendant les six prochaines années. Le D^r Béland a dit douter qu’un administrateur des soins de santé soit prêt à aller de l’avant avec cette initiative sur la base de cette donnée.

La documentation scientifique n’est pas unanime sur cette question. Certains auteurs affirment que la gestion des maladies chroniques n’entraîne aucune épargne, mais plutôt une amélioration des soins, alors que d’autres soutiennent qu’elle permet de réduire les coûts. D’autres articles soutiennent que l’utilisation du modèle de soins des maladies chroniques correspond à une bonne pratique pour une médecine de qualité. Mais, pourquoi serait-il nécessaire d’investir un milliard de dollars si la solution est de pratiquer une bonne médecine ? Le M. Levine a indiqué qu’il doutait que les méthodes de paiement favorisaient une bonne médecine. Il croit néanmoins que les économies sont générées en fonction de la fréquence des visites aux salles d’urgence et de la clientèle souffrant de mala-dies chroniques.

Le D^r Béland a cité un rapport dans lequel l’auteur met en relief l’importance de la qualité de la pratique pour l’amélioration de l’efficacité. Les médecins sont des professionnels qui tirent un sentiment de satisfaction du travail bien fait. D^r Béland croit que nos politiques sont à même de mettre à mal cette dimension importante de l’activité professionnelle des médecins, c’est-à-dire le professionnalisme.

Un membre de l’auditoire a commenté que les dépenses en matière de soins de santé ne semblent pas être liées aux besoins mais plutôt aux ressources financières disponibles. Il a donné des exemples où il semble que le gouvernement dépense plus que ce qu’il doit. Il a aussi souligné que le plan stratégique prévoyait davantage de recherche alors que celle-ci entraîne l’accroissement des dépenses. Il a indiqué que le besoin de développer la recherche n’avait pas été démontré, que la surveillance visant à assurer le suivi n’avait pas été réalisée et que, pour cette raison, l’efficacité de ces programmes n’avait pas été démontrée.

Le D^r Béland a reconnu qu’il s’était centré sur les liens entre les coûts des soins de santé et un ensemble de facteurs, mais il n’a pas nié que ceux-ci soient également liés aux besoins en soins de santé. Il croit qu’ils sont importants dans une certaine mesure.

Il a dit qu’en matière de méthodes d’intervention, certaines visent l’individu (relation clinique). C’est à ce niveau que l’on peut améliorer l’efficacité et contrôler les coûts. On ne sait pas comment cette augmentation de l’efficacité se traduit dans le budget de l’hôpital ou le budget général de la province, mais nous devons croire qu’elle aura un effet. Il a ensuite souligné que le gouvernement tente de contrôler les coûts généraux en matière de santé. Il a procédé en quelques occasions en prenant des décisions radicales, notamment comme ça a été le cas au début des années 1990 au Québec et en Ontario. Par ailleurs, le gouvernement n’a pas démontré sa capacité d’influencer la relation entre le médecin et le patient.

La maladie chronique et le vieillissement : les conséquences
financières

Conférencier : François Béland, Ph.D, Professeur, Département d’administration de la santé, Université de Montréal.

Le D^r Béland a abordé les tendances en matière de coûts des soins de santé ainsi que les facteurs qui peuvent entraîner leur augmentation.

Il a cité un rapport indiquant que le vieillissement de la population influencera les coûts des soins de santé assumés par le gouvernement. Deux rapports intéressants ont produit des résultats radicalement différents en ce qui a trait à la rapidité avec laquelle les fonds affectés aux soins de santé seront dépensés. Selon le D^r Béland, cette divergence nous porte à questionner la validité des méthodes employées et leur usage dans le débat sur la viabilité financière des soins de santé au Québec.

Dans leurs analyses, les auteurs ont utilisé une série chronologique (couvrant une période de dix ans) démontrant que les coûts des soins de santé au niveau provincial sont à la hausse. Cependant, une autre série chronologique couvrant une période plus longue fait état d’une rupture dans l’augmentation des coûts des soins de santé : les dépenses diminuent pendant quelques années avant d’augmenter de nouveau. Le D^r Béland a mis en relief l’importance de ces bais-ses parce qu’elles rendent plus difficile l’établissement d’une projection pour les services de soins de santé et qu’elles sont attribuées à la conjoncture économique.

En représentant sur un même graphique les frais associés aux soins de santé et le pourcentage de la population âgé de plus de 75 ans, on se rend compte que les courbes sont presque parallèles. Un analyste a indiqué que l’application d’une simple régression suggérait une corrélation importante, mais qu’en employant une bonne méthode économétrique, la relation paraissait fausse.

Deux auteurs ont passé en revue les travaux d’économistes internationaux et ont établi une liste de variables des coûts des soins de santé institutionnelles et non institutionnelles. Plusieurs variables non institutionnelles ont été citées, notamment la richesse nationale et le vieillissement. La richesse nationale constituait une variable importante alors que le vieillissement ne l’était pas.

Un autre rapport a indiqué que pendant la crise économique des années 1990, la richesse nationale a diminué ainsi que les dépenses provinciales en matière de soins de santé. Par ailleurs, quand la variable « service de la dette » décroît, les dépenses en soins de santé augmentent. De même, les transferts directs du gouvernement fédéral aux provinces (incluant les transferts pour les coûts des soins de santé), affecte les dépenses des gouvernements provinciaux en santé. Le
D^r Béland a souligné que ces deux variables démontraient l’incidence des décisions politiques. Il a rappelé que la conjoncture économique avait grandement influencé les dépenses en matière de soins de santé par le passé et qu’elle le ferait sans aucun doute à l’avenir.

Les variables institutionnelles internationales associées à une augmentation moindre des coûts des soins de santé sont : la présence d’un médecin de famille agissant comme personne-ressource principale pour les soins, le paiement du médecin par capitation, un rapport croissant entre les dépenses pour des services de proximité avec les dépenses institutionnelles et la prestation publique de soins. Ces facteurs sont liés à l’organisation du système.

Le D^r Béland a noté qu’il existe trois facteurs qui doivent être abordés lorsque l’on se penche sur les dépenses en matière de soins de santé : les tendances fortes, la conjoncture économique et les institutions. Il a affirmé qu’il n’avait pas été démontré que le vieillissement constituait une tendance forte et qu’il n’avait pas eu d’incidence notable sur les coûts des soins de santé. Il a aussi dit que les variables institutionnelles avaient un effet sur ces coûts.

Le D^r Béland a conclu qu’il est difficile de prédire et projeter les services de soins de santé. De plus, il a indiqué qu’il était nécessaire de comprendre comment les indicateurs qui visent à améliorer l’efficacité des services de soins de santé se traduisent sur le plan macroscopique (tendances à long terme et conjoncture économique).

Séance de discussion : La maladie chronique et le vieillissement : le défi de la maladie d’Alzheimer

Conférenciers : D^r Bergman, D^r Ménard et D^r Banerjee

Présidente de la séance : Paule Lebel, M.D., M.Sc., CSPQ, FRCPC, Directrice, Centre d’expertise sur la santé des personnes âgées et des aidants (CESPA), Institut universitaire de gériatrie de Montréal; membre du Comité expert chargé du développement du plan d’action québécois sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées.

La D^re Lebel a joué le rôle de modératrice lors d’une période de questions à laquelle prenaient part trois médecins chargés de proposer des plans d’action ou de conseiller les gouvernements et les institutions concernant les prises de décision et l’élaboration de politiques en matière de soins de santé orientées vers une meilleure gestion du nombre croissant de patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

La D^re Lebel s’est fait l’écho des idées avancées par le D^r Sube Banerjee qui mettent en relief la nécessité de poser un diagnostic précoce et ensuite de fournir sans tarder des soins et des services qui favorisent l’autonomie au fur et à mesure que la maladie évolue.

Le D^r Bergman a répondu à un intervenant qui se disait préoccupé par le fait que le modèle mis de l’avant durant son exposé ne tenait pas compte des différences qui existent quant aux services et ressources disponibles en milieux ruraux et urbains. Le D^r Bergman a admis l’existence d’une répartition inégale et qu’une avenue possible consisterait à déterminer des objectifs précis au sujet des emplacements géographiques de cliniques de la mémoire afin de favoriser un accès égal pour tous. Il a avancé qu’une rémunération supplémentaire et des incitatifs financiers devraient être offerts pour encourager les professionnels à travailler dans les régions mal desservies. Il donnait de plus à entendre que des services comme la télésanté pourraient jouer un rôle essentiel en ce qui concerne la couverture des régions rurales qui ont un accès limité aux professionnels et services de la santé. Les solutions possibles pour combler de tels écarts en matière de soins et pour parvenir à répondre aux besoins d’une population hétérogène touchée par des maladies neurodégénératives (par ex. souffrant de multiples états maladifs) pourraient être implantées au moyen de programmes pilotes qui visent à combler ces écarts et par l’intermédiaire de stratégies de mise en œuvre des services qui sont assorties d’objectifs quinquennaux ayant pour mission de satisfaire à des objectifs précis relatifs à l’amélioration des soins. Le D^r Bergman a enjoint les praticiens partageant les préoccupations de l’intervenant à formuler des commentaires.

Le D^r Banerjee a répondu à une question d’un médecin qui se disait préoccupé à l’idée qu’une stratégie qui oriente la formation de ses ressources vers le diagnostic précoce puisse échouer en matière d’intervention aux stades de la prévention. L’intervenant se demandait comment des efforts axés sur la modification du mode de vie et des comportements pouvaient contribuer aux stratégies nationales abordées. Le D^r Banerjee a affirmé que la stratégie nationale de l’Angleterre considère l’éducation publique comme un élément essentiel de son approche. La communication d’informations importantes concernant les facteurs de risques modifiables de la démence (par ex. les facteurs de risque vasculaire, la corrélation avec le diabète et l’obésité) fait partie de la stratégie. Sans cette composante, le D^r Banerjee l’accorde, n’importe quelle stratégie nationale sur la démence ne peut pleinement réussir.

Le D^r Ménard a été invité à se prononcer sur le rôle des omnipraticiens dans le diagnostic de la démence et on lui a demandé s’il est vrai qu’en France seul un spécialiste peut établir un tel diagnostic. L’intervenant a mentionné que beaucoup d’efforts sont effectués afin de permettre aux médecins de famille de diagnostiquer la maladie et de promouvoir la formation en la matière. Le
D^r Ménard a mentionné que la responsabilité du diagnostic doit être partagée. Étant donné que les tests à effectuer s’échelonnent sur deux à trois heures, cela va au-delà des responsabilités du médecin de famille et il est nécessaire de recourir aux services d’un gériatre. Par contre, la gestion pragmatique des cas doit être effectuée par l’omnipraticien, a-t-il ajouté, et chaque famille en France est tenue de désigner un omnipraticien puisque cette personne va demander à être remboursée. Il a mis en relief le rôle joué par le médecin de famille pour amorcer le processus de diagnostic, l’omnipraticien étant souvent le professionnel à qui l’on s’adresse au sujet de problèmes de mémoire et de cognition. Le défi au sein du système actuel, a expliqué le D^r Ménard, a trait au suivi des patients et à la gestion de cas. Les médecins peuvent ne pas être enclins à gérer les cas de patients atteints de démence étant donné que ces gens peuvent représenter une petite proportion de leur clientèle, mais nécessitent un apport considérable de ressources. Il a proposé d’augmenter le plafond salarial en ce qui concerne la gestion de cas; et ainsi, tous les omnipraticiens feraient le suivi d’un certain nombre de cas de démence à leurs différents stades d’évolution.

Le D^r Banerjee a ajouté que l’établissement de diagnostic de démence dans un contexte de soins primaires est complexe, car bien qu’il soit facile de poser un diagnostic de démence grave, l’établissement de diagnostic précoce représente un défi. En outre, il a donné en exemple une étude qui est arrivée à la conclusion que dans les dix dernières années, les médecins sont devenus de moins en moins confiants en leur aptitude à établir un tel diagnostic, ce qui s’accorde avec l’idée que le processus de diagnostic de la démence est perçu comme complexe et gruge-temps. Un grand nombre de médecins ressentent de l’anxiété par rapport à leur capacité à bien diagnostiquer la condition. Le D^r Banerjee a avancé que, sous une harmo- nisation différente des services et des soins, au sein de laquelle les services liés à la mémoire seraient intégrés aux clini-ques de la mémoire, une gamme plus élargie de diagnostics et de services de gestion seraient disponibles. De tels arrangements ne sont pas encore la norme, mais représentent une évolution en matière de prestation de soins de santé et il souhaite que celle-ci devienne bientôt habituelle.

Le D^r Bergman mentionne que depuis la tenue du premier Colloque canadien sur la démence en 1989, les experts canadiens ont mis l’accent sur le rôle des soins primaires en matière de détection, de diagnostic et de traitement. Il a manifesté son désaccord envers l’idée qu’un omnipraticien ne pourrait pas établir un diagnostic de démence, même si les conditions adéquates permettant d’établir le bon diagnostic étaient en place. Les omnipraticiens isolés qui ne bénéficient pas d’un réseau élargi pour appuyer le diagnostic et la gestion de la maladie peuvent avoir de la difficulté à poser un diagnostic, mais un médecin travaillant au sein d’une médecine de groupe et d’un système de soutien composé d’infirmiers et infirmières formés et doté des technologies de l’information appropriées sera en mesure de le faire, s’il ou elle possède la formation nécessaire, utilise les bons critères et a accès à des services d’aiguillage. Il a émis des réserves quant au fait de s’en remettre à des spécialistes comme les psychiatres et les neurologues, qui ne possèdent pas nécessairement l’intérêt ou la formation pour déceler la démence. Le D^r Bergman espère voir la fin de la pratique où les patients sont « abandonnés » par les omnipraticiens lorsqu’ils ont été référés aux professionnels de soins secondaires.

Le D^r Banerjee a ajouté que la situation est appelée à changer, une fois que les systèmes de soins de santé parviendront à mieux intégrer une catégorie telle qu’« omnipraticiens intéressés par une spécialisation ». Les omnipraticiens dont la formation en maladies neurodégénératives est jugée adéquate sont bien placés pour poser un tel diagnostic, mais il a ajouté qu’on en compte trop peu en ce moment au Royaume-Uni (moins de 10).