Maladie chronique et vieillissement : un défi global

Conférencier : Howard Bergman, M.D., professeur et titulaire de la chaire D^r Joseph Kaufmann et directeur du service de
gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec); codirecteur du groupe de recherche Solidage, Montréal (Québec); directeur du réseau québécois de recherche sur le vieillissement et du Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montréal (Québec); président du conseil consultatif, Institut du vieillissement, Instituts de recherche en santé du Canada, Ottawa (Ontario).

En préambule à sa présentation sur l’augmentation du fardeau des maladies chroniques et du vieillissement, le D^r Howard Bergman a montré une série de photographies de personnes âgées du monde entier. Les photographies offraient divers exemples manifestes de fragilité et de déclin, ainsi que des exemples de personnes âgées résilientes et en bonne santé, ce qui illustrait l’extrême hétérogénéité des personnes âgées.

Changements démographiques et épidémiologiques actuels
La population mondiale vieillit, et les changements démographiques et épidémiologiques associés à l’augmentation de l’espérance de vie et au vieillissement rapide de la population représentent l’un des défis de notre époque. On sait que la population des pays de l’Ouest vieillit, mais cette tendance n’est pas localisée : elle affecte le monde entier.

Globalement, l’espérance de vie augmente : au cours des cinq dernières décennies, l’espérance de vie a augmenté globalement de près de 20 ans, passant de 46,5 années vers les années 1950-1955 à 66,0 années en 2000-2005. Globalement, le taux moyen de croissance annuelle des personnes âgées de 80 ans et plus (3,8 %) est actuellement le double du taux de croissance de la population âgée de 60 ans et plus (1,9 %). On s’attend à ce que le groupe âgé de 80 ans et plus reste le segment de la population subissant la plus forte croissance (Figure 1).

La transition démographique a démarré plus tôt dans les pays plus développés, mais les régions plus pauvres sont maintenant sujettes à des changements similaires survenant dans un laps de temps plus court. Par exemple, une comparaison des transitions démographiques montre que le Mexique vieillit six fois plus rapidement que la France. Le D^r Bergman a présenté des statistiques montrant que d’ici à l’an 2050, 70 % des personnes les plus âgées du monde (80 ans et plus) vivront dans des régions en développement. Aussi bien dans les pays développés qu’en développement, les effets complexes d’une amélioration des conditions de vie, de l’éducation, des soins médicaux et de l’accès aux soins de santé favorisent la longévité. De plus, les personnes âgées des pays en développement vivent plus longtemps en raison d’une amélioration de la nutrition, des conditions sanitaires et du contrôle des infections.

Un tel changement a entraîné une augmentation de la prévalence des maladies chroniques et du nombre potentiel de personnes âgées présentant une invalidité. De telles conditions représentent des enjeux importants pour les systèmes de soins de santé. Le D^r Bergman a cité un rapport récent de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui classait les systèmes de soins de santé du monde entier en fonction de critères incluant la capacité du système de soins à améliorer la santé de la population, à répondre aux besoins en matière de santé, à assurer une qualité des soins, à faire preuve de réceptivité et d’égalité dans la prestation de ces soins (y compris envers les groupes vulnérables) et à montrer un bon rapport coût efficacité. La France arrivait en tête de ce classement. Les indicateurs de performance du Canada se situaient en dessous des valeurs attendues et étaient surpassés par ceux de pays que l’on pensait marginaux par rapport aux normes des pays développés, comme la Colombie.

Effort pour améliorer l’espérance de vie active
L’augmentation de l’espérance de vie, aussi bien dans les pays développés qu’en développement, est souvent associée à une augmentation de la durée de vie avec des maladies chroniques.

Les influences favorisant la longévité sont compensées par d’autres correspondant à des facteurs de risque pour l’évolution des maladies chroniques, comme de mauvaises habitudes alimentaires (ce qu’on appelle la « McDonaldisation » mondiale), une diminution de l’activité physique et une augmentation du tabagisme (notamment dans les pays en développement, à mesure que les sociétés productrices de tabac se détachent des pays développés de plus en plus antitabac). Une augmentation de la longévité entraîne également une exposition prolongée à des facteurs de risque pour les maladies chroniques.

De plus en plus, les systèmes de soins de santé du monde entier vont devoir lutter pour gérer une proportion croissante de personnes âgées présentant des invalidités et des maladies chroniques; il s’agit d’un segment hétérogène de la population ayant des besoins variés. Ce fardeau est également porté par les personnes âgées elles-mêmes, leurs familles, les communautés et les sociétés. Une mauvaise prise en charge des maladies chroniques entraîne une invalidité. Si l’on peut réduire les taux d’invalidité, on améliora davantage l’espérance de vie.

Signes d’amélioration
Au cours de ces dernières décennies, les chercheurs ont remarqué une diminution globale du taux d’invalidité. Le D^r Bergman a cité des données provenant d’études longitudinales sur le vieillissement, qui montraient une forte corrélation entre les facteurs de risque associés au mode de vie et la fréquence de l’invalidité.

Aux États-Unis, une amélioration des habitudes individuelles en matière de santé a entraîné une augmentation de la survie et un délai de l’âge d’apparition de l’invalidité. Une mise en œuvre fructueuse de stratégies de prévention et de protocoles de dépistage (p. ex. : antigène prostatique spécifique, densité osseuse) a modifié l’apparition des mala-dies chroniques. De plus, l’amélioration des systèmes de soins de santé et les avancées pharmaceutiques et technologiques ont diminué le handicap lié aux maladies chroniques les plus invalidantes (hypertension, diabète, hyperlipidémie). De meilleures stratégies chirurgicales pour les maladies affectant les personnes âgées (remplacement d’articulation, chirurgie de la cataracte) ont permis de retarder ou d’empêcher l’invalidité. Enfin, des facteurs économiques comme une amélioration de l’éducation, des revenus et des conditions de travail ont amélioré la santé globale et diminué l’invalidité.

Nouveaux défis pour les pays en développement
La question fondamentale est de savoir si l’on disposera des ressources nécessaires pour répondre aux changements rapides des pays en développement. Les pays en développement connaissent des changements soudains dans un contexte de ressources limitées. Leurs systèmes de soins de santé ne sont pas adaptés à la complexité de la prise en charge et du traitement des maladies chroniques, de la fragilité et de la dépendance. Enfin, les changements socio-économiques et démographiques ont une influence néfaste sur l’évolution de la santé dans les pays en développement : les membres de la famille n’offrent plus un soutien comme avant, et de moins en moins de générations différentes vivent sous un même toit, à mesure que le nombre de femmes des pays développés qui se mettent à travailler (plutôt que de rester les personnes soignantes officieuses) augmente et que les enfants quittent leur village ou le pays à la recherche d’occasions économiques.

Selon le D^r Bergman, le fait de retarder d’un ou deux ans l’apparition de l’invalidité ou de la dépendance peut faire une grande différence et diminuer directement les besoins en matière de soins de longue durée et de ressources des établissements. La modification des tendances, vers une population plus âgée susceptible d’être atteinte de maladies chroniques et d’invalidité, demande des systèmes de santé répondant aux besoins des personnes qui souffriront d’invalidité et perdrons leur indépendance, tout en réduisant le nombre de personnes qui seront sujettes à ces problèmes.
Les stratégies poursuivies par les pays en développement ne sont pas toutes transférables. Le D^r Bergman a fait observer que le Canada repose sur une stratégie de dépistage et de traitement des personnes à risque, mais cela ne correspond pas aux ressources des pays en développement. L’OMS préconise une prévention en matière de santé et une promotion de la santé dans les pays en développement, avec une approche communautaire. Selon une étude citée par le D^r Bergman, si les professionnels de la santé communautaire mettaient en place des stratégies pour réduire la tension artérielle de 3 mm Hg dans la région Asie/Pacifique, cela pourrait entraîner jusqu’à un million de décès en moins dus à un accident vasculaire cérébral d’ici 2010. Une autre étude réalisée par l’OMS portait sur des interventions communautaires destinées à réduire la consommation de sel à Tianjin, en Chine. Ces interventions ont eu des répercussions importantes : amélioration des connaissances en matière de santé, diminution de la consommation de sel et diminution de la tension artérielle systolique.

Selon le D^r Bergman, la recherche indique que les pays en développement ont besoin de mieux incorporer une approche communautaire pour les soins de première intention, afin d’offrir des soins aux personnes âgées ayant des besoins complexes. Il s’agit donc d’accélérer la tendance, et d’élaborer des stratégies facilitant la vie communautaire plutôt que de travailler à des projets de construction d’établissements (hôpitaux et maisons de soins infirmiers). De telles stratégies sont associées à une meilleure longévité. Les gouvernements doivent investir dans des stratégies supportant une participation de la famille et de la communauté, intégrer des ressources de guérison traditionnelle et former une main-d’œuvre attachée à retarder l’apparition des maladies chroniques et à en diminuer les conséquences.

Conclusion : Collaboration internationale et transfert du savoir pour faciliter des interventions efficaces en matière de santé
Des interventions efficaces doivent dépasser la réalisation de projets au sein d’une ville ou d’une municipalité, a déclaré le D^r Bergman. Il faut intégrer à l’échelle du système des améliorations destinées à retarder l’apparition des maladies chroniques. Il a encouragé les auditeurs à envisager la manière de contribuer à cet effort, et à intégrer l’information qu’il a présentée à leurs perspectives de recherche. Un effort pour coordonner les approches et améliorer les connaissances sur la fragilité, des études sur les interventions liées au vieillissement, et un échange d’informations et de politiques favoriseront un système de soins de santé cohérent et réceptif, pouvant répondre à ce défi global.

Chronic Disease and Aging: A Global Challenge

Speaker: Howard Bergman, MD, The Dr. Joseph Kaufmann Professor and Director, Division of Geriatric Medicine, McGill University, Montreal, QC; Co-Director: Solidage Research Group, Montreal, QC; Director, Quebec Research Network in Ageing/Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montreal, QC; Chair, Advisory Board, Institute of Aging, Canadian Institutes of Health Research, Ottawa, ON.

Dr. Howard Bergman prefaced his discussion of the increasing burden of chronic disease and aging with a slide series featuring images of aging individuals from around the world. The photographs offered diverse examples of visible frailty and decline, as well as obvious health and resiliency into late age, highlighting the profound heterogeneity of aging adults.

Current Demographic and Epidemiologic Shifts
The world’s population is aging; the worldwide demographic and epidemiologic transitions associated with increasing life expectancy and a rapidly aging population is recognized as one of the challenges of our time. That the population of Western nations is aging is commonplace knowledge; however, this trend is not a limited but rather a worldwide shift.

There is an overall increase in life expectancy: over the last five decades, life expectancy at birth increased globally by almost 20 years, from 46.5 years in 1950-1955 to 66.0 years in 2000-2005. The global average annual growth rate of persons aged 80 years and over (3.8 %) is currently twice as high as the growth rate of the population aged 60 and over (1.9%). The 80-plus age group is expected to remain the fastest-growing segment of the population (Figure 1).

The demographic transition began earlier in the more developed countries, but poorer regions are currently experiencing similar changes within shorter time spans. When compared with demographic transitions in France, for example, Mexico is aging six times more rapidly. Dr. Bergman presented statistics showing that through 2050, 70% of the world’s older persons (80 and over) will be living in developing regions. In both developed and developing countries the complex effects of improved living conditions, education, medical care, and accessibility to health care are promoting longevity. Additionally in developing countries older adults are living longer due to improved sanitation, nutrition, and infection control.

This shift has led to an increase in the prevalence of chronic diseases and the potential number of older persons living with disability. These conditions pose important challenges to health care systems. Dr. Bergman cited a recent World Health Organization (WHO) report that ranked health care systems worldwide according to criteria that included the capacity of the care system to improve the health of the population, meet health care needs, assure quality of care, offer responsiveness and equity in the provision of that care, including toward vulnerable groups, and the cost efficiency of the system. France ranked first; indicators of Canada’s performance were ranked below expectation and were outmatched by countries thought to be on the margins of the developed standard, such as Colombia.

The Effort to Increase Active Life Expectancy
Increased longevity in both the developed and developing worlds often results in a longer period of life being spent with chronic disease.

The forces driving longevity are off-set by forces that serve as risk factors for the evolution of chronic disease such as poor dietary habits (the so-called worldwide “McDonaldization”), reduced physical activity, and increased tobacco use (particularly in developing countries as tobacco companies shift their focus away from the increasingly nonsmoking developed nations). Increased longevity also translates into prolonged exposure to chronic disease risk factors.

Health care systems around the world will increasingly struggle to manage a high proportion of older persons with disabilities and chronic disease, a segment of the population that is heterogeneous and has complex needs. This burden is also borne by older people themselves, along with their families, communities, and societies. Poorly managed chronic disease drives disability. If rates of disability can be mitigated, further improvements in life expectancy will result.

Signs of Improvement
Over the last several decades, researchers have witnessed an overall decrease in the rate of disability. Dr. Bergman cited data accrued from longitudinal studies of aging that show strong associations between lifestyle risks factors and the incidence of disability.

In the United States, it has been shown that improvements in individual health habits have led to increased survival and postponement of the age of onset of disability. Successfully implemented preventive strategies and screening protocols (e.g., prostate-specific antigen, bone density) have changed the onset of chronic disease. Additionally, improvements in health care systems, along with pharmaceutical and technological advances, have reduced disability related to the most disabling chronic diseases (hypertension, diabetes, hyperlipidemia). Improved surgical strategies for ailments affecting older adults (joint replacement, cataract surgery) have delayed or prevented disability. Finally, socioeconomic factors such as improved education, incomes, and working conditions have produced overall health improvements and reduced disability.

Emerging Challenges in the Developing World
The key question is whether the resources will be available to address the rapid changes in the developing world. Developing countries are experiencing sudden changes in a context of limited resources. Their health care systems are not optimally adapted to the complexity of managing and treating chronic disease, frailty, and dependence. Finally, socio-economic and demographic shifts are exerting a negative influence on health outcomes in the developing world: family members are not filling in supportive gaps as they once were, and transgenerational households are on the decline, as developing nations experience increased numbers of women in the paid workforce (rather than remaining informal caregivers), and children leaving their villages or going abroad in search of economic opportunity.

According to Dr. Bergman, a 1-2 year delay in the onset of disability/dependence can make a significant difference and directly reduces needs for long-term care and institutional resources. A shift toward an older population at risk for chronic disease and disability calls for health systems that on the one hand reduce the number of people who develop disability and lose independence, but on the other hand are able to provide for people who do develop disability and are dependent.

Not all strategies pursued in the developed world are transferable. Dr. Bergman observed that Canada relies on a strategy of screening and treatment of high-risk individuals, but this is ill-matched to the resources of developing countries. The WHO advocates health prevention and promotion in developing nations incorporating a community-based approach. If community health professionals were to implement strategies in the Asia/Pacific region that lowered blood pressure by 3 mmHg, this could lead to as many as 1 million fewer deaths from stroke by 2010, claimed one study Dr. Bergman cited. Another study by the WHO concerned a community-based intervention aimed at reducing salt intake in Tianjin, China, which had important effects of improving health knowledge, decreasing salt intake, and decreasing systolic blood pressure.

Dr. Bergman stated that research points toward a need for developed nations to better incorporate the community primary care approach to providing care for older persons with complex needs. This means accelerating the trend away from creating more “bricks and mortar” facilities (hospital and nursing home beds) toward strategies promoting living in the community. The latter have been associated with greater longevity. Governments need to invest in strategies supporting family/community involvement; integrate traditional healing resources, and train a workforce focused on mitigating the onset and effects of chronic disease.

Conclusion: International Collaboration and Knowledge Exchange to Support Effective Health Interventions
Effective interventions must go beyond instituting projects in one city or town, Dr. Bergman stated. Integrating improvements aimed at delaying onset of chronic disease must occur on a system-wide level. He encouraged listeners to consider how they could contribute to the effort and put the information he presented into their research perspectives. The effort to coordinate approaches and add to the evolving knowledge on frailty, studies on aging interventions, and information and policy exchange will help promote a coherent and responsive system of care that can meet this global challenge.

Bejoy C. Thomas, PhD, Department of Psychosocial Resources, Tom Baker Cancer Centre, Alberta Cancer Board; Department of Oncology, University of Calgary, Calgary, AB.
Barry D. Bultz, PhD, Department of Psychosocial Resources, Tom Baker Cancer Centre, Alberta Cancer Board; Department of Oncology, University of Calgary, Calgary, AB.

Geriatric care is undoubtedly complex. A cancer diagnosis in itself creates significant concerns, irrespective of age, for the patient, and these concerns may be compounded by stresses related to moving into later life. Despite the scarce literature on geriatric oncology, the numerous challenges are acknowledged. Substantial evidence is offered on the benefits to the patient as well as the treating institution (cost off-sets, for example) on the benefits of psychosocial care. However, psychosocial care does not necessarily begin only at the cancer centre. Screening for the sixth vital sign, emotional distress, should begin at the primary care physician’s office. This not only benefits the primary care practice but also enables the tertiary referral centre to streamline resources to the specific needs of the patient, thereby ultimately improving the patient experience across the disease trajectory.
Key words: geriatric, chronic disease, emotional distress, screening, sixth vital sign.

Arthur Bookman, MD, FRCPC, Division of Rheumatology, Toronto Western Hospital/University Health Network, Toronto, ON.

Rheumatoid arthritis (RA) in older adults has a lower female-to-male ratio, and presents as either a rheumatoid factor positive typical case of RA, or an acute seronegative syndrome consisting of myalgia, fever, weight loss, and fatigue. Differentiating among systemic lupus erythematosus, polymyalgia rheumatica, and rheumatoid arthritis may initially be very difficult in older patients. Rheumatoid arthritis beginning in younger people can lead to earlier death, accelerated atherosclerosis, complicated polypharmaceutical management, debilitating deformity, osteoporosis, and more frequent infection as these patients enter their geriatric years.
Key words: rheumatoid arthritis, geriatrics, polypharmacy, chronic disease, inflammatory arthritis.