Approche systémique de la prévention des fractures : le Projet Ontario

Conférencier : Earl Bogoch, M.D., FRCSC, Université de Toronto ; Hôpital St-Michael’s, Toronto, ON.

Le message principal du D^r Earl Bogoch a porté sur l’importance de déterminer et de traiter l’ostéoporose après une fracture de fragilité, afin de prévenir de futures fractures, surtout celles de la hanche.

Le manque de soins aux patients après une fracture de fragilité est un fait bien connu qu’on retrouve partout dans le monde. C’est un problème important ; l’ostéoporose est une cause sous-jacente des fractures chez environ 80 % des patients de plus de 60 ans hospitalisés pour fracture. À partir de 50 ans, la moitié des femmes et un cinquième des hommes risquent d’avoir une fracture ostéoporotique. Le fardeau économique a été bien établi, tout comme la morbidité—et la mortalité—individuelle importante, chez ceux qui ont des fractures de la hanche, avec perte de fonction et d’indépendance.

La méthode actuelle pour traiter les patients ayant une fracture de fragilité peut ne consister qu’en un traitement de la fracture ; la littérature médicale indique que seuls environ 20 % des cas reçoivent l’attention et la prise en charge appropriées à l’ostéoporose sous-jacente.

Le D^r Bogoch a fait la critique du modèle traditionnel de soins qui ne repose que sur l’expertise et l’initiative d’un seul médecin, ce qui joue un piètre rôle dans les soins de l’ostéoporose. Les chirurgiens s’occupent des fractures, mais souvent personne ne fait attention à la santé osseuse des patients. La solution qu’il a proposée consiste en un système conduisant au diagnostic et au traitement, plutôt qu’en un modèle de soins ne reposant que sur un seul médecin.

Il y a dix ans, le D^r Bogoch a mené une étude dans cinq hôpitaux ontariens. Les patients ayant eu des fractures du poignet, de l’épaule, des vertèbres ou de la hanche ont reçu une explication par écrit sur les risques de l’ostéoporose, et une lettre a été envoyée au médecin de famille recommandant un suivi de l’ostéoporose. Par la suite, moins des deux tiers ont consulté leur médecin de famille et, parmi ceux-ci, seuls 69 % ont eu une densitométrie. Le taux de traitement n’a que très peu augmenté, de 17 % (groupe témoin historique) à 24 %. Déçu par les résultats, le D^r Bogoch en a conclu qu’il ne suffisait pas de simplement informer les patients et les médecins ; il leur fallait un coordinateur pour promouvoir les soins appropriés.

D’autres études en Ontario ont donné des résultats similaires ; les taux de densitométrie et de traitement n’ont augmenté que de façon marginale, voire pas du tout. Le manque de succès de ces programmes a conduit à la décision de mettre l’accent sur le programme de coordinateur (Figure 1).

 

Dans ce programme, les coordinateurs ont évalué tous les patients orthopédiques hospitalisés ainsi que les patients externes dans leur clinique de fractures, patients qui avaient subi des fractures peu traumatiques du poignet, de la hanche, des vertèbres ou de l’humérus. Les coordinateurs ont évalué l’étiologie de l’ostéoporose et le risque de fracture des patients. Ils ont fait des recommandations aux patients, leur ont fourni du matériel didactique, ont communiqué avec leur médecin de famille et ont aussi suivi chaque patient de près.
Trois messages ont été adressés aux patients ayant eu une fracture de fragilité : 1) Votre fracture est probablement liée à une fragilité sous-jacente de l’os. 2) Ayant eu cette fracture, vous risquez maintenant une fracture de la hanche. 3) Le traitement est facile, sécuritaire et efficace.

Après un an, ils ont constaté que 95 % de leurs patients avaient reçu l’attention appropriée à leur ostéoporose. À 6 mois et à 1 an, trois quarts des patients avaient reçu le test de la DMO recommandé. Trois quarts de ceux qui avaient été adressés à un spécialiste l’avaient consulté et, au bout d’un an, 50 % respectaient leur médication. Le D^r Bogoch a signalé que des données plus récentes faisaient état de près de 85 % d’observance thérapeutique.

Selon le D^r Bogoch, des études similaires avec coordinateurs ou services de liaison pour les fractures ont indiqué une hausse comparable des taux de traitement. De plus, en travaillant avec un économiste de la santé, ils ont démontré que le programme de coordination était rentable, le salaire du coordinateur étant plus que compensé. En outre, dans leur cohorte de 500 patients, les fractures de la hanche prédites avaient diminué, induisant des économies considérables de frais d’hôpitaux.

Il y a aussi eu d’autres avantages à travailler avec un coordinateur : les chirurgiens orthopédiques étaient plus enclins à documenter les données sur la fragilité générale plutôt que de se limiter à la fracture ; il en a résulté une augmentation d’identification de l’ostéoporose atypique ; il y a eu une amélioration de la connaissance et de l’attitude des patients ; et il y a eu une augmentation des orientations appropriées vers les spécialistes de l’ostéoporose.

L’Ontario a maintenant pris un engagement pour une stratégie étendue de l’ostéoporose, et un budget annuel de 5 millions de dollars a été alloué à ce projet. Le programme comprend maintenant la plupart des types de fractures peu traumatiques, car on sait dorénavant qu’elles sont toutes des prédicteurs d’une future fracture de la hanche. Dix-neuf coordinateurs travaillent dans 33 cliniques des fractures à travers l’Ontario.
Ils ont commencé à évaluer les patients au début de 2007 et les résultats de la première année sont disponibles. Les coordinateurs ont vu plus de 26 000 patients, dont près de 13 000 ont répondu à des questionnaires de renseignements de référence. Ils ont éduqué 12 000 patients et sont intervenus auprès de leur médecin de famille ; ils ont conseillé plus de 10 000 patients d’aborder la DMO avec leur médecin de famille ; et 8 700 médecins de famille ont reçu une lettre recommandant un suivi de l’ostéoporose. Ces patients seront suivis, et leurs données seront associées aux données de l’ICIS et de Santé Ontario pour le calcul de futurs taux de fracture et pour connaître leur utilisation des médicaments contre l’ostéoporose, dans le groupe des plus de 65 ans.

Victoria Elliot-Gibson, coordinatrice pour l’ostéoporose à l’hôpital St-Michael’s et consultante du programme Ostéoporose Canada, a été la coordinatrice initiale du programme, et elle s’est adressée aux participants du symposium. Elle a expliqué que les coordinateurs du dépistage de l’ostéoporose sont engagés par Ostéoporose Canada.

Tous les centres suivent un protocole pour dispenser des soins uniformes. Ils réalisent les dépistages grâce à diverses méthodes, car les coordinateurs n’ont pas les mêmes moyens dans tous les sites, se servant de dossiers électroniques, de graphes sur papier ou d’orientation aux urgences. L’évaluation de chaque patient est effectuée en zone privée. Les coordinateurs recueillent maintenant aussi des formulaires de consentement pour pouvoir utiliser les données à des fins de recherche. Les coordinateurs ont un réseau, dont le site Web est le www.OSCnet.ca. On y trouve un forum pour les questions à Mme Elliot-Gibson, ainsi que des articles pertinents pour que les coordinateurs puissent demeurer à jour dans leur domaine.

Systems Approach to Fracture Prevention: The Ontario Project

Speaker: Earl Bogoch, MD, FRCSC, University of Toronto; St. Michael’s Hospital, Toronto, ON.

Dr. Earl Bogoch’s key message concerned the importance of identifying and treating osteoporosis after a fragility fracture, in order to prevent future fractures, most importantly of the hip.

The care gap for patients after a fragility fracture is well-known and exists internationally. This problem is significant; about 80% of hospitalized fracture patients over the age of 60 have osteoporosis as an underlying cause of their fracture. From the age of 50, half of women and one-fifth of men are likely to experience an osteoporotic fracture. The economic burden has been well documented as well as major personal morbidity—and mortality—in those with hip fractures, with loss of function and independence.

The current method for treating fragility fracture patients may focus only on treating the fracture; the literature shows that only about 20% of cases receive appropriate investigation and management for the underlying osteoporosis.

Dr. Bogoch offered a critique of the traditional care model that relies on the expertise and initiative of a single doctor, which serves osteoporosis care poorly. While surgeons deal with fractures, frequently no one focuses on patients’ bone health. The solution he posed is a system that results in the diagnosis and treatment, rather than a care model relying on a single physician.

Ten years ago, Dr. Bogoch carried out a study in five Ontario hospitals. Patients with wrist, shoulder, vertebral, or hip fractures were provided with a written explanation of the risks of osteoporosis, and a letter was mailed to the family doctor recommending osteoporosis follow-up. Afterward, less than two-thirds saw their family doctor and, of those, 69% had densitometry. Treatment rate went up only slightly, from 17% (historical controls) to 24%. Disappointed with the results, Dr. Bogoch determined that simply informing patients and physicians was insufficient; they needed a coordinator to promote good care.

Other studies in Ontario had similar results; densitometry and treatment rates increased minimally or not at all. The lack of success with these programs led to their decision to focus on the coordinator program (Figure 1).

 

In this program, coordinators screened all orthopedic inpatients as well as outpatients in their fracture clinic, who had low-trauma fractures of the wrist, hip, vertebrae, and humerus. Coordinators assessed the etiology of the osteoporosis and the patient’s fracture risk. They gave patients recommendations, provided educational materials, communicated with their family physicians, and then closely followed every patient.

Three messages were delivered to fragility fracture patients: 1) Your fracture is probably related to underlying weakness of the bone. 2) By having this fracture, you are now at risk of a hip fracture. 3) Treatment is convenient, safe, and effective.

After 1 year, they found that 95% of their patients received appropriate osteoporosis attention. At 6 months and at 1 year, three-quarters of the patients had undergone a BMD as recommended. Three-quarters of those referred to a specialist had attended, and at 1 year, 50% were adherent with medications. Dr. Bogoch noted that more recent data showed closer to 85% adherence.

According to Dr. Bogoch, similar coordinator or fracture liaison service studies have shown a comparable increase in treatment rates. Further, working with a health economist, they found that the coordinator program was cost-effective, with the coordinator’s salary more than recovered. Additionally, in their cohort of 500 patients, predicted hip fractures were reduced, with considerable hospital cost savings.

There were also other benefits to working with a coordinator: orthopedic surgeons were more likely to document information about overall fragility rather than only the fracture; there was an increase in identification of atypical osteoporosis; there was an improvement in patient knowledge and attitudes; and there was an increase in appropriate referrals to osteoporosis specialists.

A commitment for a comprehensive osteoporosis strategy has now been made in Ontario, and $5 million in annual funding has been committed for this project. The program now includes most types of low-trauma fracture, since they now know they are all predictors of a future hip fracture. Nineteen coordinators work in 33 fracture clinics across Ontario.

They began screening patients in early 2007 and results of the first year were reported. The coordinator met with more than 26,000 patients, about 13,000 of whom completed baseline information questionnaires. They educated 12,000 patients and had an intervention with their family doctor; over 10,000 patients were told they should discuss a BMD with their family physician; and 8,700 family doctors received a letter recommending osteoporosis follow-up. These patients will be followed, and their data linked to CIHI and Ontario Health data, for future fracture rates as well as their utilization of osteoporosis medications, in the over-65 group.
Victoria Elliot-Gibson, osteoporosis coordinator at St. Michael’s and program consultant for Osteoporosis Canada, was the original coordinator of the program, and she addressed the symposium. She explained that osteoporosis screening coordinators are hired by Osteoporosis Canada.

All centres follow a protocol to provide uniformity of care. They screen via a variety of methods because coordinators do not have similar access across all sites, using electronic records, paper charts, or ER referrals. The assessment for each patient is done in a private area. Coordinators are also now collecting consent forms so they can use this data for research purposes. Coordinators have a network, with a website, www.OSCnet.ca. It features a forum for questions to Ms. Elliot-Gibson, as well as relevant articles so that coordinators can stay current with the literature.

Kristin Casady, MA, Editorial Director, Geriatrics & Aging, Toronto, ON.

Falls are the leading cause of unintentional death among Canadians. According to a report of the Canadian Task Force on Preventive Health Care, falls resulting in serious injury or death are much more frequent among those age 55 and over; 70% of fatal falls occurred among persons 75 years and over. Ninety-five percent of injuries among older adults living in long-term care facilities were due to falls. One percent of falls by individuals aged 65 and over result in hip fracture.¹ Given these statistics, studies examining the efficacy of interventions to prevent falls and/or address the negative sequelae of falls are of significant interest to health care practitioners working with an older adult patient population.

A recent study has analyzed strategies employed in long-term care facilities and hospitals to prevent falls and fractures, as well as the evidence on the effects of cognitive impairment on fall risk.² The authors conducted a systematic review and meta-analysis, using meta-regression to investigate the effects of dementia. Researchers found that some interventions employed in hospitals lead to falls reduction, and that the use of hip protectors in care facilities prevents hip fractures. However, the evidence detected for the use of other single interventions was not significant.

Fall prevention strategies, the authors point out, are often derived from procedures and models suited for the community-dwelling, which do not precisely map on to the needs for fall and injury prevention among transient and institutionalized segments of the population. One particular reason that this is so is that many of those in hospital or long-term care have varying degrees of cognitive impairment. The authors suggest that awareness of the effect of cognitive impairment in incidences of falls should guide the development of best practice in order to avoid the implementation of ineffective prevention strategies.

The range of the 43 studies examined included multifaceted incorporated programs in hospitals and care settings that evaluated a wide range of items from risk factor assessment to medication review to education and exercise programs. The single-intervention programs studied tended to be components represented in the multi-intervention programs.

Among the key findings were that the multifaceted approach programs to prevent falls in hospital yielded the highest benefits, with meta-analysis showing a rate of falls reduction of 18%, but no significant effects on fracture (rate ratio of 0.82 [95% confidence interval 0.68 to 0.997]). Review of 11 studies of the effect of hip protectors showed an overall positive effect of the use of the devices: the rate ratio for hip fractures was 0.67 (0.46 to 0.98), but there was no significant effect on falls and, the authors asserted, not enough studies on fallers. There was no evidence as to the efficacy of exercise as a single intervention; however, it was a component of successful multifaceted programs. There was no evidence to suggest that removal of physical restraints was efficacious. However, the authors did find two studies in which oral supplementation with calcium and vitamin D reduced rates of falls and fractures in long-term care facilities. Importantly, they found no evidence that effect size of interventions were modified by the prevalence of dementia.

The authors concluded that significant gaps remain in the data yielded by studies of fall reduction interventions. They singled out the need for studies specifically examining programs for the cognitively impaired, the cost-effectiveness of single interventions, and alterations of physical environment, among others, as sources of needed evidence. They surmise that at present health care providers are incurring significant costs by using injury prevention strategies of unproven value.

References

1. Elford RW, for the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Prevention of household and recreational injuries in the elderly. Online at http://www.ctfphc.org/ Full_Text/Ch76full.htm
2. Oliver D, Connolly JB, Victor CR, et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses. BMJ 2006 Dec 8; [Epub ahead of print].