Optimisation des prescriptions pour les personnes âgées

Conférencier : Allen R. Huang, MDCM, FRCPC, FACP, professeur agrégé de médecine, Université McGill; directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec).

Le D^r Allen Huang s’est intéressé aux problèmes particuliers des prescriptions médicamenteuses aux personnes âgées.

Pourquoi les prescriptions aux personnes âgées sont-elles problématiques?
Le D^r Huang a souligné à quel point une prescription médicamenteuse de base peut s’avérer compliquée lorsqu’on a affaire à un « cas classique » de personne âgée :

Une femme de 85 ans est amenée aux urgences par son époux. Elle est confuse, souffre de nausées et de vomissements, et est très mince, ce qui correspond à un syndrome souvent appelé « détérioration générale ». Son mari signale que son état a récemment empiré, qu’elle a plus souvent besoin de son aide pour les activités de la vie quotidienne, et que sa vivacité fluctue dans la journée. La patiente souffre des troubles médicaux suivants : diabète, hypothyroïdisme, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, fibrillation auriculaire, antécédents d’accident vasculaire cérébral et antécédent de deux décennies de polymyosite. À l’examen, elle présente une TA de 110/70 et un faible pouls de 40 battements par minute. Les épreuves de laboratoire les plus anormales incluent : RIN = 8,3; taux de digoxine sérique = 3,24 nmol/l; TSH = 0,24; clairance de la créatinine = 21 ml/min.

Elle prend actuellement 13 médicaments différents : warfarine : 2,5 mg 1 f.p.j PO; di- goxine : 0,25 mg 1 f.p.j PO; hydrochlorothiazide : 50 mg 1 f.p.j PO; lévothyroxine : 0,075 mg 1 f.p.j PO; glyburide : 10 mg 2 f.p.j PO; metformine : 500 mg 3 f.p.j PO; sotalol : 80 mg 2 f.p.j PO; alendronate : 70 mg PO tous les dimanches; carbonate de calcium : 500 mg 2 f.p.j PO; pantoprazole : 40 mg 1 f.p.j PO; gabapentine : 600 mg 3 f.p.j PO; multivitamine i : 1 dose 1 f.p.j PO; lorazépam : 1 mg PO au coucher.

Le D^r Huang a décrit cette polypharmacie et ses conséquences comme un effet involontaire de l’approche prescriptive simple, qui consiste à identifier les troubles médicaux d’un patient et à prescrire un traitement médicamenteux classique. Cependant, les modifications des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments chez les personnes âgées et les multiples comorbidités observées chez ces personnes compliquent fréquemment cette approche (Figure 1).

Autres difficultés
Le D^r Huang a fait remarquer que les autres difficultés proviennent des données pharmacogénomiques et pharmacoépidémiologiques. Il a ensuite attiré l’attention des auditeurs sur les problèmes supplémentaires des maladies liées aux médicaments (en raison des interactions médicamenteuses et des interactions entre un médicament et une maladie) et sur les défis associés à la gestion de l’information depuis qu’on prescrit plus de médicaments aux personnes âgées. Il a rappelé à son auditoire que les coûts des médicaments représentent maintenant la portion la plus importante des frais de soins de santé, devant les dépenses liées à l’hospitalisation.

Le D^r Huang a détaillé les résultats d’une étude réalisée au Québec en 1990, dont l’objectif était de faire toute la lumière sur les pratiques en matière de prescription aux personnes âgées. À cette époque, le régime provincial d’assurance-maladie couvrait la totalité des dépenses en médicaments. Les chercheurs ont trouvé que le nombre de profils de prescription à haut risque (médicaments ayant une longue demi-vie, comme les benzodiazépines, ou associations médicamenteuses dangereuses, comme la combinaison d’une dose élevée d’acide acétylsalicylique et de la warfarine) augmentait avec le nombre de médecins prescripteurs et de pharmacies délivrant les médicaments. Une autre étude a montré que lorsque la province du Québec mit en place un régime d’assurance-médicaments à frais partagés, non seulement la consommation de médicaments par les personnes âgées diminua, mais cette diminution affecta parfois les médicaments essentiels, malheureusement.

Enfin, les conséquences de ces profils problématiques de prescription médicamenteuse et de consommation et d’observance du traitement de la part du patient sont davantage amplifiées du fait que les personnes âgées représentent, par définition, une population hétérogène. L’âge en tant que tel ne permet pas de déterminer correctement les conséquences des décisions pharmacothérapeutiques. En raison de tous ces facteurs, le D^r Huang a expliqué que l’optimisation de la prescription médicamenteuse aux personnes âgées représente une tâche difficile.

Optimisation du traitement médicamenteux
Le D^r Huang a noté que les médecins font face à d’autres défis dans l’exercice de leur fonction, étant souvent inondés de messages publicitaires pour de nouveaux médicaments, certains d’entre eux n’étant que des copies de médicaments existants. Nombre de ces médicaments n’ont pas été étudiés spécifiquement chez les personnes âgées, en particulier dans un contexte de polypharmacie et de comorbidités médicales multiples.

Le D^r Huang a décrit le phénomène de cascade médicamenteuse, un phénomène très important où les effets secondaires d’un médicament peuvent être interprétés de façon erronée comme une nouvelle maladie. L’ajout d’un nouveau médicament pour régler la situation (au lieu d’arrêter le médicament impliqué) peut entraîner une cascade de résultats en matière de maladies liées aux médicaments, comme dans le cas de la patiente de 85 ans présenté au début de cet article. Le D^r Huang conseille l’auditoire d’éviter les pièges liés à la prescription, en se référant à ce qu’il a intitulé les « outils pour une prescription sécuritaire » (Tableau 1).

Recommandations et conclusions
Selon le D^r Huang, il est possible d’optimiser le traitement médicamenteux pour les personnes âgées, malgré les défis décrits dans cet article. Les médecins peuvent revoir la liste des médicaments et arrêter ceux qui ne sont plus nécessaires en continu ou ceux dont le délai avant bénéfice excède l’espérance de vie du patient. Il est également utile de revoir régulièrement la liste des médicaments (en particulier lors des transitions dans les soins, comme le congé de l’hôpital), de surveiller la consommation d’alcool, de choisir des médicaments d’une même classe, mais appartenant à une autre « génération » (probablement associés à d’autres voies métaboliques) et d’utiliser des logiciels utilitaires pour dépister les interactions médicamenteuses. Il a également conseillé à l’auditoire d’éviter les médicaments ayant un indice thérapeutique limité lorsque de meilleures options existent, de s’attacher à utiliser la dose efficace la plus petite possible, et d’intégrer un plan de suivi rigoureux lorsqu’il est impossible d’éviter les interactions médicamenteuses potentielles.

Puisque tout ceci peut s’avérer un défi pour les médecins surchargés de travail, il serait bon d’envisager de partager le travail avec les autres professionnels de l’équipe de soins de santé. Par exemple, les infirmières, les physiothérapeutes et les diététistes peuvent aider à surveiller les effets indésirables médicamenteux se manifestant chez le patient sous forme de symptômes, d’hygiène orale, d’état nutritionnel, de santé et de condition physique globale et de capacité à assurer les acti-vités de la vie quotidienne. Le pharmacien joue un rôle tout aussi important, en évaluant les effets indésirables des médicaments et en offrant de la documentation sur ces effets, en suggérant des médicaments moins susceptibles d’entraîner des interactions médicamenteuses, et en éduquant le patient et la personne soignante - et peut-être les professionnels paramédicaux - sur les interactions médicamenteuses, notamment lorsqu’il s’agit d’interactions avec des suppléments, des vitamines et l’alcool.

Il est tout à fait possible de concerter les efforts et de coordonner l’action des membres de l’équipe de santé du patient, et d’optimiser un traitement médicamenteux maintenant la bonne santé et permettant à la personne âgée de fonctionner.

Optimizing Prescribing among Older Adults

Speaker: Dr. Allen R. Huang, MDCM, FRCPC, FACP, Associate Professor of Medicine, McGill University; Director, Division of Geriatric Medicine, McGill University Health Centre, Montreal, QC.

Dr. Allen Huang focused on the distinct problems encountered when prescribing medications to older adults.

Why Prescribing for Older Adults Is Complex
He underlined how difficult basic prescribing can become in what he called “a typical case”:
An 85-year-old woman is brought to the ER by her concerned spouse. She is suffering confusion, nausea and vomiting, and is quite thin—presenting with a syndrome often labeled as “general deterioration.” Her husband reports her condition has recently worsened, that she needs more of his help to manage her activities of daily living, and that her alertness varies during the day. The patient’s medical conditions include: diabetes, hypothyroidism, hypertension, congestive heart failure, atrial fibrillation, previous stroke, and a 2-decade history of polymyositis. Examination reveals a BP of 110/70 and a slowed pulse of 40 beats/minute. Significant abnormal lab tests included: INR=8.3, serum digoxin level 3.24 nmol/l, TSH=0.24, and a creatinine clearance of 21 ml/min.

Her current medication list showed 13 agents: warfarin 2.5mg PO qD; digoxin 0.25mg PO qD; hydrochlorothiazide 50mg PO qD; levothyroxine 0.075mg PO qD; glyburide 10mg PO bid; metformin 500mg PO tid; sotalol 80mg PO bid; alendronate 70mg PO qSunday; calcium carbonate 500mg PO bid; pantoprazole 40mg PO qD; gabapentin 600 mg PO tid; multivitamin i PO qD; and lorazepam 1 mg PO qHS.

Dr. Huang described this degree of polypharmacy and its consequences as an unintended effect of the straightforward prescription approach, which involves identifying a patient`s medical conditions, and then using standard drug therapy. However, altered pharmacokinetics and pharmacodynamics, and the multiple comorbidities commonly present in older adults frequently complicate this approach (Figure 1).

Additional Complexities
Additional complexities, Dr. Huang noted, come from pharmacogenomics and pharmacoepidemiologic data. He then drew listeners’ attention to additional problems of drug-related illness (involving drug-drug and drug-disease interactions), and the challenging task of information management since more drugs are dispensed to the older adult population. He reminded those in attendance that drug costs now account for the greatest proportion of health care costs, over hospitalization-related expenses.

Dr. Huang detailed the results of a 1990 study in Quebec that sought to clarify prescribing practices for the older patient segment. At that time, full drug cost coverage was offered under the provincial health plan. Researchers found that high-risk prescribing patterns (drugs such as long half-life benzodiazepines or risky combinations such as high-dose acetylsalicylic acid plus warfarin) increased with the number of prescribing physicians and dispensing pharmacies involved. Another study found that when the province of Quebec implemented a cost-sharing drug plan, the consumption of medications by older people decreased, and distressingly, sometimes with essential medications.
Finally, the consequences of these problematic patterns of drug prescribing, patient consumption, and treatment adherence are further complicated by the fact that older adults are a fundamentally non-homogeneous population. Age alone is a poor determination of the consequences of pharmacotherapeutic decisions. Given these factors, Dr. Huang described the capacity of the physician to optimize prescribing in older adults as a difficult task.

Optimizing Drug Therapy
Dr. Huang noted further challenges facing physicians in a practice environment where they are frequently bombarded with the marketing of new drugs, some of which are merely “me-too” drugs. Many of these new drugs have often not been studied specifically in the older patient population, especially in the setting of polypharmacy and multiple medical comorbidities.

Dr. Huang described the important phenomenon of the medication cascade, where side effects of one drug can be misinterpreted as a new condition. Adding a new prescription (instead of stopping the offending medication) to solve this situation can lead to a cascade that results in drug-related illnesses, as in the case of the 85-year-old woman described. Dr. Huang advised listeners to avoid prescription pitfalls by referring to “The Safe Prescribing Toolbox” (Table 1).

Recommendations and Conclusions
According to Dr. Huang, it is possible to optimize drug therapy for the older patient population, despite the challenges described above. Physicians can review and stop drugs that no longer have an indication for ongoing use, or that are associated with a time-to-benefit exceeding an individual patient’s life expectancy. Other helpful actions include reviewing medication regularly (especially at care transitions such as hospital discharge), monitoring for alcohol use, selecting drugs from different “generations” within a class (which are likely to involve different metabolic pathways), and screening for drug interactions using software tools. He further advised that listeners try to avoid drugs with a narrow therapeutic index when better alternatives exist, work to attain a lowest-effective dose, and integrate a close monitoring plan when a potential drug–drug interaction cannot be avoided.

Because the foregoing can be a challenge for busy clinicians, the work can be shared with other professionals on the health care team. Nurses, physiotherapists, and dieticians, for example, can help monitor drug side effects as reflected in patients’ symptoms, oral hygiene, nutritional status, overall health and fitness, and capacity to carry out activities of daily living. The pharmacist’s role is equally important in offering assessments and documentation of any adverse drug events, suggesting drugs with lower risks of interactions, educating the patient and caregiver—and perhaps allied health professionals—on drug interactions, especially when it comes to interactions with health supplements, vitamins, and alcohol.

With concerted effort and coordinated action among members of a patient’s health care team, optimized drug therapy that maintains good health and function in older adults is an attainable goal.