L’amélioration de la vie chez les hommes vieillissants : envisager l’importance de la testostérone

La testostérone et la prostate

Conférencier: Gerald Brock, M.D., FRCPC, Professeur, Département de la chirurgie, Division de l’urologie, Université de Western Ontario, London, ON.

L’aspect sécurité en ce qui concerne la prostate, est d’une importance clinique chez les hommes qui reçoivent une thérapie de remplacement de l’androgène. Le D^r Gerald Brock a exprimé l’espoir que sa discussion « La testostérone et la prostate » contribue à une meilleure compréhension, aille à l’encontre de la désinformation courante et appuie le consensus croissant qu’un faible taux de testostérone a des effets néfastes sur la santé. Il a souligné qu’un faible taux de testostérone ne confère aucune protection contre le cancer de la prostate, et le traitement des hommes atteints d’hypogonadisme n’augmente pas les risques de cancer de la prostate.
Quels sont les risques et les bienfaits du traitement chez les patients atteints d’hypogonadisme? Le D^r Brock a présenté une étude de cas illustrative et a questionné l’auditoire concernant leurs attitudes envers un traitement à testostérone exogène.

Le D^r Brock a demandé aux auditeurs s’ils considéreraient un patient âgé de 56 ans, avec une perte de la libido, une baisse d’énergie et un léger dysfonctionnement érectile, comme étant un bon candidat pour recevoir des suppléments de testostérone. Le patient a préalablement été vu pour l’hypertension artérielle et un taux de cholestérol élevé, il prend des médicaments pour l’hypertension artérielle et a de légers symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate. De plus, le cancer de la prostate figure dans ses antécédents familiaux et son dernier taux sérique d’antigène prostatique spécifique (APS) était de 2.2ng/dl; son toucher rectal était normal. Un test a démontré un taux de testostérone total de 5 (N=6 à 26).

Dans ce cas, malgré que le patient démontre un profil adéquat de symptômes, la réaction de l’auditoire suggère une réticence générale à traiter avec un supplément de testostérone. De plus, a-t-il rappelé aux auditeurs, la testostérone améliore plusieurs des manifestations physiques inquiétantes desquelles ont discuté le D^r Jeremy Gilbert et le D^r Juan Carlos Monge.

Le D^r Brock a conclu d’après l’hésitation que le présumé profil risque-bienfait d’un supplément de testostérone limite les pratiques cliniques. Il avait espéré que l’information présentée les aurait encouragés d’utiliser leur jugement clinique pour décider qui devrait être traité et qui devrait être exclu du traitement.

Il a résumé des données de l’Étude longitudinale sur le vieillissement menée à Baltimore, qui ont démontré que les taux d’hypogonadisme croissent avec l’âge et que le pourcentage des hommes atteints d’hypogonadisme augmente progressivement après l’âge de 50 ans.¹

Des études démontrent qu’un faible niveau du total de la testostérone prédit le développement d’une aggravation des facteurs de risque pour le syndrome métabolique et le diabète. Ces résultats indiquent que l’hypoandrogénie est un indicateur précoce des perturbations de l’insuline et du métabolisme du glucose, et peut progresser au syndrome métabolique ou au diabète.² De plus, une étude de Shores et coll. a établi que l’espérance de vie était plus courte chez les hommes avec des niveaux de testostérone faibles ou équivoques que chez ceux avec des niveaux de testostérone normaux.³ La mortalité toutes causes était de 34.9 % chez les hommes avec des niveaux faibles de testostérone, 24.6 % chez les hommes avec des niveaux équivoques de testostérone et 20.1 % chez les hommes avec des niveaux normaux de testostérone.

Malgré la présentation de preuves positives qui démontrent une relation inverse et favorable entre la concentration plasmatique de testostérone et les événements cardiovasculaires ainsi que les facteurs de risques métaboliques, il comprend que compromettre le risque de cancer est une grande source d’inquiétude pour ceux qui font de la pratique clinique. Le D^r Brock a assuré que les suppléments de testostérone n’ont pas impacté de façon négative les hommes atteints d’hypogonadisme dont les résultats d’examens et de tests de laboratoires étaient non soucieux. Les preuves suggèrent que les patients atteints d’hypo-gonadisme connaitront des bienfaits concrets en ce qui concerne un état de santé général.

Le D^r Brock a déclaré qu’il existe peu de preuves, que selon l’opinion générale, des taux de testostérone plus élevés représentent un facteur de risque pour le cancer de la prostate. Les données démontrent que le cancer se présente au moins aussi fréquemment chez les hommes avec un faible taux de testostérone que chez les hommes avec un taux plus élevé. Effectivement, de récentes preuves suggèrent que les hommes avec un faible taux de testostérone risquent de développer un cancer agressif de la prostate. Les chercheurs d’une étude récente ont conclu que le risque de développer le cancer de la prostate était doublé chez les hommes avec les taux de testostérone les plus faibles.⁴ De plus, la forme sous laquelle la testostérone est administrée ne change pas le niveau de risque : des études chez les hommes atteints d’hypogonadisme recevant une thérapie de testostérone de façon transdermique, topique, par injection intramusculaire ou par une combinaison de ces méthodes, ont démontré une faible fréquence du cancer de la prostate.⁵

Le D^r Brock a résumé des données d’études démontrant qu’un patient qui suit un régime de testostérone à long terme peut subir une légère augmentation du taux de l’APS (malgré que plusieurs études ne démontrent pas cette augmentation), qui demeure en dedans des normes.⁶ Les tests vont démontrer une légère augmentation de l’hémoglobine et des valeurs de l’hématocrite, mais du côté positif, il y a une amélioration de la note sur l’Échelle des symptômes des hommes vieillissants. Somme toute, les recherches sur l’impact de la testostérone sur les tissus de la prostate n’ont démontré aucun changement dans les concentrations d’androgène prostatique. Dans la plupart des cas, toute augmentation de l’APS demeure en dedans des normes.

Il a rappelé à l’auditoire que le guide de pratique clinique de l’Endocrine Society recommande un toucher rectal de la prostate et une mesure de l’APS avant d’entreprendre une thérapie de remplacement de la testostérone. Les antécédents familiaux sont très importants dans l’évaluation de la santé de la prostate. Le fait d’avoir un parent au premier degré atteint du cancer de la prostate double les risques du patient. Selon son point de vue et d’après le poids de la preuve, traiter les hommes atteints d’hypogonadisme avec de la testostérone n’est pas une inquiétude, pour autant qu’ils soient surveillés de près. Certaines données suggèrent que le risque réel se trouve chez les patients avec un faible taux de testostérone, qui seraient peut-être à risque d’être atteints d’un grade plus élevé du cancer de la prostate.⁷

Le D^r Brock a souligné qu’il ne préconise pas que les médecins traitent les patients atteints du cancer de la prostate avec de la testostérone, mais s’ils choisissent de le faire chez les hommes atteints d’hypogonadisme symptomatique et qu’une évaluation des risques est donnée, il ne devrait exister aucune inquiétude que les suppléments de testostérone soient périlleux. Autant que le patient soit symptomatique, que les examens et les résultats de tests de laboratoires soient non soucieux et qu’il soit suivi de près avec des tests et des touchers rectaux, le traitement n’est pas risqué. Des études ont montré que les hommes atteints d’hypogonadisme recevant une thérapie de remplacement de l’androgène ne démontrent aucune preuve d’un taux élevé de l’APS, la récidive du cancer ou la dispersion du cancer (Figure 1).^8,9

 

En conclusion, le D^r Brock a souligné que des niveaux normaux de testostérone sont importants pour un bon état de santé et pour le bien-être sexuel. Les bienfaits cliniques de la thérapie de testostérone incluent une libido améliorée, une bonne fonction érectile, une meilleure santé cardiovasculaire, des risques réduits du syndrome métabolique et une meilleure composition corporelle. Il n’existe aucune preuve que la testostérone augmente le risque de cancer de la prostate, et certaines preuves suggèrent que l’hypogonadisme augmente le risque du cancer agressif de la prostate. Il est de plus en plus entendu que l’hypogonadisme et non son traitement correspond à de multiples résultats pauvres de la santé, et est un diagnostic véritablement inquiétant.

Références :

1. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR; Baltimore Longitudinal Study of Aging. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:724–31.
2. Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, et al. Testosterone and sex hormone-binding globulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2004;27:1036–41.
3. Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, et al.. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med. 2006;166:1660–5.
4. Morgentaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostate-specific antigen levels of 4.0 ng/mL or less. Urology 2006;68:1263–7.
5. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring. N Engl J Med. 2004;350:482–92.
6. Saad F, Gooren LJ, Haider A, Yassin A. A dose-response study of testosterone on sexual dysfunction and features of the metabolic syndrome using testosterone gel and parenteral testosterone undecanoate. J Androl. 2008;29:102–5.
7. Schatzl G, Madersbacher S, Thurridl T, et al. High-grade prostate cancer is associated with low serum testosterone levels. Prostate. 2001;47:52–8.
8. Agarwal PK, Oefelein MG. Testosterone replacement therapy after primary treatment for prostate cancer. J Urol. 2005;173:533–6.
9. Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatec- tomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004;172:920–22.

Symposium parrainé par Solvay.

 

Improving the Lives of Your Aging Male Patients: Considering Whether Testosterone Plays a Meaningful Role

Testosterone and the Prostate

Speaker: Gerald Brock, MD, FRCSC, Professor, Department of Surgery, Division of Urology, University of Western Ontario, London, ON.

In men receiving androgen replacement therapy, the safety aspects regarding the prostate are an area of clinical importance. Dr. Gerald Brock expressed the hope that his discussion “Testosterone and the Prostate” would contribute to greater understanding, counter prevalent misinformation, and support the growing consensus that having low testosterone has adverse health consequences. Low testosterone does not confer protective effects against prostate cancer, and treatment of hypogonadal men does not elevate prostate cancer risk, he stated.

What are the risks and benefits of treating hypogonadal patients? Dr. Brock offered an illustrative case study and queried the audience about their attitudes toward treatment with exogenous testosterone.

Dr. Brock questioned whether his example patient—a 56-year-old experiencing loss of sexual drive, low energy, and mild erectile dysfunction—would be considered by his listeners to be a good candidate for supplemental testosterone. The patient has been seen previously for hypertension and elevated cholesterol, is on hypertension medication, and has mild benign prostatic hypertrophy symptoms. Further, he has a family history of prostate cancer and his last prostate-specific antigen (PSA) was 2.2ng/dl; his digital rectal exam (DRE) is normal. On testing, his total testosterone returns at 5 (N=6–26).

The audience’s response suggested widespread reluctance to treat with supplemental testosterone in this patient’s case, despite having the appropriate symptom profile. Further, he reminded audience members, testosterone improves many of the physical endpoints of concern that Dr. Jeremy Gilbert and Dr. Juan Carlos Monge spoke of.

Dr. Brock inferred from the hesitancy that the presumed risk-benefit profile of supplemental testosterone constrains clinical practice. He hoped the information he provided would support their clinical judgement as to who to treat and who to exclude from treatment.
He reviewed data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging that hypogonadism increases with age, and that the percentage of men with hypogonadism increases progressively after age 50 years.¹

Studies show that low total testosterone levels predicts development of worsening risk factors for the metabolic syndrome and diabetes. These findings indicate that hypoandrogenism is an early marker for perturbations in insulin and glucose metabolism that may progress to metabolic syndrome or frank diabetes.² Further, a study from Shores et al. found that survival times were shorter in men with low or equivocal testosterone levels than in those with normal testosterone levels.³ All-cause mortality was 34.9% in men with low testosterone levels, 24.6% in men with equivocal testosterone levels, and 20.1% in men with normal testosterone levels.

Despite the positive evidence presented as to the inverse and favourable relationship between plasma testosterone and cardiovascular events as well as metabolic risk factors, he understood that compromising cancer risk was a strong and mitigating concern for those in clinical practice. Dr. Brock assured that supplemental testosterone posed no impact on those hypogonadal men with nonconcerning exam and lab profiles. From an overall health perspective, study evidence suggests hypogonadal patients will likely experience concrete benefits.

The common view that higher testosterone represents a risk factor for prostate cancer has little evidentiary support, Dr. Brock stated. Data show that cancer occurs at least as commonly in men with low testosterone as in men with higher levels. Indeed, recent evidence suggests that those men with low testosterone are likely to have aggressive prostate cancer. A recent study’s investigators concluded that the risk of prostate cancer was doubled for men with the lowest testosterone values.⁴ Further, the form of testosterone given does not change the risk level: studies of hypogonadal men receiving testosterone therapy using transdermal, topical, intramuscular injection, or a combination of these preparations have demonstrated a low frequency of prostate cancer.⁵

Dr. Brock reviewed study data showing that if a patient is on a longer-term testosterone regimen, his PSA level may indeed increase slightly (although many studies do not show this), but only to the level of a eugonadal man.⁶ Test results will show a modest increase in hemoglobin, in hematocrit, but on the positive side, his scores on the Aging Male Symptom Scale improve. Ultimately, investigations of testosterone’s impact on prostate tissue have shown no change in prostatic androgen concentration. In most cases, any increase in PSA seen will stay in normal range.

He reminded the audience that the Endocrine Society’s clinical practice guideline recommends a DRE of the prostate and measurement of PSA before initiating testosterone therapy. In assessing prostate health, family history is very important. Having a first-degree relative with prostate cancer doubles a patient’s risk. From his perspective and the weight of the evidence, it is not a concern to treat hypogonadal men with testosterone as long as they are closely followed. Some data suggest that actual risk lies in that segment of patients with lower testosterone levels, who may be at risk for higher grade prostate cancer.⁷

Dr. Brock emphasized that he should not be understood as advocating that physicians treat their patients with prostate cancer with testosterone, but if they choose to do so, in cases where men are hypogonodal and symptomatic and a risk assessment is made, there are still no grounds for concern that supplemental testosterone is perilous. Provided the patient is symptomatic, has good exam and lab results, and is closely followed with testing and DREs, treatment is not unsafe. Studies have shown that hypogonadal men treated with androgen replacement therapy show no evidence of elevated PSA, cancer recurrence, or distant spread of cancer (Figure 1).^8,9

 

In closing, Dr. Brock emphasized that eugonadal testosterone levels are important for good overall health and sexual well-being. Clinical benefits of testosterone therapy include improved libido, erectile function, better cardiovascular health, reduced metabolic syndrome risk factors, and better body composition. There is no evidence that testosterone increases prostate cancer risk, and some evidence suggests that hypogonadism increases aggressive prostate cancer risk. It is increasingly understood that hypogonadism and not its treatment is correlated with multiple poor health outcomes, and is a diagnosis of true concern.

References:

1. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR; Baltimore Longitudinal Study of Aging. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:724–31.
2. Laaksonen DE, Niskanen L, Punnonen K, et al. Testosterone and sex hormone-binding globulin predict the metabolic syndrome and diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2004;27:1036–41.
3. Shores MM, Matsumoto AM, Sloan KL, et al.. Low serum testosterone and mortality in male veterans. Arch Intern Med 2006;166:1660–5.
4. Morgentaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostate-specific antigen levels of 4.0 ng/mL or less. Urology 2006;68:1263–7.
5. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of testosterone-replacement therapy and recommendations for monitoring. N Engl J Med 2004;350:482–92.
6. Saad F, Gooren LJ, Haider A, Yassin A. A dose-response study of testosterone on sexual dysfunction and features of the metabolic syndrome using testosterone gel and parenteral testosterone undecanoate. J Androl 2008;29:102–5.
7. Schatzl G, Madersbacher S, Thurridl T, et al. High-grade prostate cancer is associated with low serum testosterone levels. Prostate 2001;47:52–8.
8. Agarwal PK, Oefelein MG. Testosterone replacement therapy after primary treatment for prostate cancer. J Urol 2005;173:533–6.
9. Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004;172:920–22.

Sponsored by an unrestricted educational grant from Solvay Pharma Inc.

Michel Carmel, MD, FRCSC, Professor, Sherbrooke University; Chair, Division of Urology, CHUS, Sherbrooke, QC.

Prostate cancer is the highest in incidence in Canada, ahead of lung and colon cancers. This is largely due to prostate-specific antigen (PSA) screening. Choosing among management options, including watchful waiting, active surveillance, and surgery, seems more difficult than ever for the patient and his physician as new treatments are emerging, often presented as accepted alternatives, while long-term efficacy and toxicity results are not yet available.
Key words: cancer, prostate, older adults, prostate-specific antigen, screening.

David F. Mobley, MD, Department of Urology, Memorial City Hospital, Houston, TX, USA.
Neil Baum, MD, Associate Clinical Professor of Urology, Tulane Medical School, New Orleans, LA, USA.

Abstract
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) is a pervasive condition associated with the aging process. Causes of BPH include stimulation of the alpha receptors located in the prostate gland and bladder neck, or an increase in epithelial cell proliferation, resulting in enlargement of the prostate gland and subsequent passive compression of the urethra. Medical treatment consists of alpha-blockers or 5-alpha-reductase inhibition. This article will review the evaluation and the medical treatment for patients with mild to moderate BPH and provide suggestions for urologic referral.

Key words: BPH, prostate, alpha blockers, 5-alpha-reductase inhibitors, PSA.

June M. Chan, ScD, Assistant Adjunct Professor, Departments of Epidemiology & Biostatistics and Urology, University of California, San Francisco, CA, USA.

Prostate cancer is the most commonly diagnosed cancer and is second only to lung as the most fatal cancer among men in the United States. It is the ninth most common cancer in the world, with higher rates predominating in North America, Europe and Australia, and lower rates reported in Hong Kong, Japan, India and China. The main non-modifiable risk factors include age, race and family history.

The incidence of prostate cancer increases exponentially with age, with men age 75-79 experiencing an incidence rate more than 100-times greater than that of men age 45-49 (age-specific prostate cancer incidence rate for men age 75-79 = 1400/100,000 person-years; for men age 45-49 = 11/100,000 person-years).¹

African Americans have the highest recorded age-standardized rates in the world, estimated at 137 cases per 100,000 persons in 1997 according to Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data.² In contrast, the rate among Caucasians in the U.S. was 101/100,000. Europeans tended to have rates in the range of 20-50 cases/100,000.

Levent Ozdal, MD, Research Fellow, Department of Urology, McGill University, Montreal, QC.
Simon Tanguay, MD, FRCS(C), Associate Professor, Department of Urology, McGill University, Montreal, QC.

Benign prostate hyperplasia (BPH) is the most common benign neoplasm in aging men. Although microscopic evidence of BPH occurs in 80% of men who are at least 80 years old, clinical enlargement of the gland only occurs in half of all men in this age group. Furthermore, symptomatic disease only develops in about half of men with clinically enlarged prostate glands.¹

Lower urinary tract symptoms (LUTS) of BPH can be obstructive or irritative in nature. Most symptoms occur and progress slowly in aging men. The treatment of BPH is usually indicated once patients develop either moderate or severe symptoms, or in the presence of complications due to bladder obstruction. Complications of BPH due to chronic obstruction include recurrent urinary tract infection, bladder stones, incontinence, gross hematuria, urinary retention or renal failure.

The aim of BPH treatment should include improving or eradicating symptoms, reversing the complications of the disease and preventing additional sequelae. Treatment is typically based on the severity of symptoms and patient preference.