Améliorer la qualité de vie avec la neuromodulation : Un traitement innovant de l’incontinence

D^r Dean Elterman, M.D., FRCSC, professeur adjoint, université de Toronto, Toronto Western Hospital, Toronto (Ontario).
Co-auteur : Brandon Van Asseldonk B. Eng, faculté de médecine, université de Toronto, Toronto (Ontario).

Résumé
La neuromodulation sacrée (NMS) est une technique autorisée par Santé Canada comme traitement des troubles chroniques réfractaires (fonctionnels) du pelvis, du bas appareil urinaire ou du tractus intestinal. La NMS est une procédure à effraction minimale qui permet une excellente atténuation des symptômes ainsi qu'une très bonne amélioration de la qualité de vie pour certains patients bien choisis, et qui a montré des effets durables au cours des suivis sur le long terme.
Mots clés : neuromodulation sacrée, vessie hyperactive, incontinence impérieuse, incontinence fécale.

Introduction
La neuromodulation sacrée (NMS) est une stimulation des nerfs périphériques qui est utilisée pour le traitement de la vessie hyperactive (urgence mictionnelle en l'absence ou en présence d'une incontinence impérieuse et d'une pollakiurie). Cette approche est également utilisée pour traiter la rétention urinaire non obstructive.

La NMS est recommandée par l'American Urological Association (AUA) ainsi que par l'Association des urologues du Canada (AUC) comme thérapie de troisième intention pour le traitement de la vessie hyperactive. Les traitements de première et de deuxième intention comprennent un traitement conservateur, ainsi que des thérapies pharmacologiques avec des médicaments anticholinergiques ou des agonistes bêta-3 adrénergiques^1,2.

L'incontinence fécale (IF) est un trouble invalidant qui isole socialement les patients et dont l'origine est diverse : accouchement vaginal, chirurgie de l'anus ou du côlon, lésion médullaire ou maladie inflammatoire chronique de l'intestin³. L'utilisation de la NMS pour le traitement de l'incontinence fécale des patients n'ayant pas répondu à des traitements conservateurs repose sur des données probantes4.
Le principe de la NMS est de moduler les signaux afférents dans les nerfs sacrés qui régulent et commandent les réflexes de stockage et d'élimination⁵.

Neuromodulation sacrée
Test de la thérapie
Une fois qu'un patient s'est révélé être un bon candidat pour la NMS, la première étape consiste à effectuer un test d'évaluation des nerfs périphériques (PNE). L'objectif de la PNE est de cerner les sous-groupes de patients qui vont répondre au traitement et pour lesquels l'opération devrait donc être envisagée; les patients qui ne répondent pas à la PNE ne doivent pas continuer vers l'étape d'implantation d'un dispositif de NMS. La PNE consiste à insérer sous anesthésie locale une seule électrode temporaire dans l'orifice sacré S3 gauche ou droit. Une sensation dans le plancher pelvien permet de déterminer la position idéale de l'électrode. Après la procédure, les patients retournent chez eux avec un générateur d'impulsions (stimulateur) externe pendant 4 à 7 jours, et notent leurs symptômes dans un journal. Une amélioration des symptômes d'au moins 50 % est le critère requis pour l'implantation permanente de l'électrode quadripolaire et du générateur d'impulsions implantable, en salle d'opération.

Implantation
Une autre méthode pour détecter les patients qui répondront au traitement consiste à implanter l'électrode définitive quadripolaire à ailettes en salle d'opération, puis, deux semaines plus tard, d'effectuer une nouvelle opération pour poser le générateur d'impulsions implantable (en cas de réussite du test) ou pour retirer l'électrode (en cas d'échec du test). Il s'agit d'un test en étapes. Par rapport au test en étapes, la PNE fait preuve d'une sensibilité de 98,5 % et d'une spécificité de 87,3 % et, étant donné son coût plus faible, il s'agit de la méthode de dépistage initial recommandée pour les patients⁶.

La NMS est envisagée pour les patients atteints d'incontinence fécale si ces derniers souffrent d'une urgence intestinale ou d'une incontinence fécale, ou ont régulièrement des traces de matières fécales dans leur sous-vêtement. La réponse à la PNE est considérée comme suffisante pour procéder à l'implantation si le patient obtient une amélioration des symptômes d'au moins 50 % sur une période de 7 jours.
Les patients qui ne répondent pas à la PNE peuvent se soumettre à un test en étapes, avec l'électrode définitive quadripolaire, pour que leur réponse puisse être réévaluée. De nouveau, une amélioration d'au moins 50 % permettra la pause du générateur d'impulsions implantable. En cas contraire, l'électrode sera retirée et le patient devra envisager d'autres traitements.