Évaluation de l’aptitude à conduire chez les personnes atteintes de démence

Conférencier : Frank Molnar, M. Sc., MDCM, FRCPC, membre du personnel, service de gériatrie, Hôpital d’Ottawa; professeur agrégé, département de médecine, Université d’Ottawa; chercheur affilié, Institut de recherche en santé d’Ottawa; scientifique, Institut de recherche Élisabeth-Bruyère, Ottawa (Ontario).

Le D^r Frank Molnar, membre du réseau de chercheurs interdisciplinaires du programme CanDRIVE (The Canadian Driving Research Initiative for Vehicular Safety in the Elderly), a présenté les approches pratiques permettant d’évaluer l’aptitude à conduire un véhicule dans le cadre d’un diagnostic de démence.

La recherche du programme CanDRIVE
L’équipe de recherche du programme CanDRIVE, subventionné par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), a effectué des recherches substantielles et proposé d’importantes recommandations sur l’aptitude à conduire, en s’appuyant sur une double approche. Le premier objectif du groupe fut de trouver et de valider des outils de dépistage pour cette population de patients. Ce travail fondamental a nécessité la constitution d’une équipe nationale de recherche pour examiner les aspects médicaux de l’aptitude à conduire. Cette collaboration entre divers professionnels de la santé, qui a abouti à la mise en œuvre de tests comportant des valeurs seuils en fonction des données de groupe, a permis de passer au second volet de leur objectif : faciliter le réseautage et la transmission des savoirs (aboutissant à l’ajustement des valeurs seuils et à l’utilisation de résultats spécifiques pour éva-luer chaque patient). CanDRIVE va effectuer une grande étude prospective de cohortes pour suivre les aptitudes à la conduite d’adultes atteints de démence.

Alors que la recherche primaire en est à ses débuts, le D^r Molnar a précisé que les équipes de recherche de CanDRIVE s’attacheront à transmettre les connaissances acquises aux médecins. De plus, CanDRIVE aspire à tenir compte des opinions des cliniciens sur les recherches à effectuer.

L’étendue du problème
Bien que les conducteurs âgés soient généralement plus prudents que les cohortes plus jeunes, le taux d’accidents de véhicules motorisés par kilomètre parcouru en fonction de l’âge du conducteur augmente après l’âge de 80 ans. Ce décalage, principalement dû à l’accumulation de problèmes médicaux à un âge avancé, signifie que le nombre de collisions et de victimes va prendre de l’ampleur avec le vieillissement de la population. Les salles d’urgence auront à traiter un nombre croissant de personnes âgées victimes d’accidents de la route.

Les projections de Transport Canada jusqu’en 2026 indiquent que les accidents vont surtout augmenter chez les personnes âgées. Impliquées dans un accident, ces dernières ont une probabilité quatre fois plus élevée d’être grièvement blessées ou hospitalisées, et sont plus susceptibles d’être atteintes d’une incapacité permanente ou de décéder. Elles se réta-blissent également plus lentement. Les études ont montré que la majorité des personnes âgées victimes d’accidents de la route conduisaient le véhicule, et que la plupart des accidents impliquant des conducteurs âgés mettent en cause plusieurs véhicules et touchent des innocents. Le D^r Molnar a invité ses auditeurs à considérer que ce n’est pas une faveur que de permettre aux conducteurs âgés de conduire lorsqu’ils atteignent la limite de leur aptitude à le faire sans danger.

Ce n’est pas seulement un problème d’âge
La vaste majorité des conducteurs âgés sont des conducteurs prudents, a insisté le D^r Molnar, et CanDRIVE est sensible au fait que son travail pourrait contribuer à l’âgisme ou à l’alarmisme concernant les aînés au volant. Il a souligné que les troubles médicaux et les traitements médicamenteux sont la première cause de l’incompétence des conducteurs âgés, et que tout médicament peut contribuer au risque de collision. Les personnes âgées sont affectées de façon disproportionnée en raison de la polypharmacie.

Le D^r Moldar a déclaré explicitement qu’il est impossible d’associer de manière catégorique un danger à une maladie ou un trouble chronique précis. Ce ne sont pas les troubles qui sont dangereux, mais leur gravité ou leur instabilité, auxquelles s’ajoutent des doses élevées ou les changements de doses de médicaments. Les médecins ne peuvent pas prévenir chaque accident, mais ils sont bien placés pour identifier de nombreuses personnes susceptibles d’être dangereuses au volant. Les troubles médicaux ou les médicaments qui sont les plus corrélés à une diminution de l’aptitude à la conduite sont ceux qui modifient les capacités physiques, sensorielles, mentales ou émotionnelles.

La conduite met en jeu un ensemble complexe de capacités et d’attitudes cognitives, notamment des catégories d’action opérationnelles, tactiques et stratégiques. Les médecins ne peuvent pas évaluer correctement à 100 % une fonction altérée, en raison des limites de l’examen physique (conçu principalement pour détecter la présence de maladies, et non pour évaluer la fonction ou la sécurité) et du manque de temps adéquat dans un cadre clinique de première ligne. Par exemple, les décisions prises au volant reposent sur l’aptitude des conducteurs à faire des choix tactiques, assistant les décisions contextuelles en temps réel. Si des déficiences existent dans cette catégorie, elles sont souvent difficiles à dépister par le médecin. Les médecins peuvent difficilement éva-luer la capacité stratégique, à savoir les décisions prises avant de se mettre au volant. Aucun outil de dépistage ne sera jamais entièrement efficace pour prévenir tous les accidents de véhicules motorisés. La plupart des protocoles d’évaluation ne testent que des caractéristiques intrinsèques stables de l’aptitude à conduire. Les médecins peuvent ne pas détecter une maladie récente ou fluctuante, ou anticiper le discernement de leurs patients sur des facteurs extrinsèques comme la météo, les autres conducteurs, les conditions routières ou la sécurité d’une voiture.

Évaluation clinique : survol des enjeux
On peut cependant améliorer l’évaluation, et CanDRIVE cherche à attirer l’attention sur la question, car il est bien établi qu’une altération de la fonction cognitive augmente le risque d’accident avec responsabilité pour les conducteurs. Une étude de 2004 a révélé qu’il y a actuellement des dizaines de milliers de conducteurs âgés atteints de troubles démentiels en Ontario; en 2028, ils approcheront les 100 000.

Un diagnostic de démence ne signifie pas automatiquement une interdiction de conduire, a déclaré le D^r Molnar. Cependant, un tel diagnostic signifie que le clinicien doit demander si la personne conduit encore, et la sécurité de sa conduite doit être évaluée et établie. Les exigences provinciales en matière de déclaration varient, mais elles spécifient invariablement que le trouble doit être évalué et déclaré.

Les recommandations de l’Association médicale canadienne (AMC), « Évaluation médicale de l’aptitude à conduire : Guide du médecin » (7e éd.) rejoignent les déclarations consensuelles internationales qui reconnaissent les limites des données disponibles sur l’évaluation, mais recommandent les directives suivantes : 1) interdiction de conduite pour les personnes atteintes de démence modérée ou grave (AMC : démence modérée = 1 AVQ ou 2 AIVQ altérées par un problème cognitif); 2) évaluation individuelle des personnes qui présentent une démence légère; 3) suivi périodique obligatoire (tous les 6 à 9 mois); 4) évaluation complète au volant (la norme de référence en matière d’évaluation). Le Dr Molnar a émis l’avis que les recommandations de l’AMC devraient aller plus loin en ce qui concerne les AVQ : toute altération des AIVQ dans le domaine cognitif devrait entraîner automatiquement une évaluation de l’aptitude à conduire. En outre, il trouve que la règle d’un suivi tous les 6 à 9 mois n’est pas assez flexible, et conseille une approche personnalisée (p. ex. : une évaluation tous les 3 mois dans le cadre d’une maladie évoluant rapidement).

Le D^r Molnar a attiré l’attention sur le fait que, malgré l’existence de protocoles d’évaluation clairs (comment utiliser le MMSE, le test de l’horloge, la partie B du test des tracés, etc.), aucune indication n’est fournie au médecin sur la façon d’appliquer de tels tests. Par exemple, comment réagir à différents scores, quelles valeurs seuils utiliser, et quelles erreurs constituent automatiquement un échec? Ces questions font encore l’objet de débats. CanDRIVE a examiné des douzaines d’articles sur la démence et la conduite, mais n’a pas trouvé un seul test cognitif dont l’analyse s’appuie sur une valeur seuil validée. Les cliniciens travaillent dans un vide de données prouvées.

Une approche pour évaluer l’aptitude à la conduite
Les cliniciens doivent d’abord poser la question : « Est-ce que vous conduisez? » L’absence d’une telle vérification n’a pas protégé les cliniciens en procès, a averti le Dr Molnar. Ensuite, souvenez-vous que l’aptitude à la conduite repose sur un tableau clinique global, comprenant la cognition, le bilan fonctionnel, les capa-cités physiques, l’état de santé, le comportement et le dossier de conducteur du patient. Et puis, après les questions générales, réalisez des tests cognitifs spécifiques. Les renseignements corroborés par la famille peuvent être utiles, et le D^r Molnar a suggéré plusieurs pistes d’enquête qu’il vaut mieux aborder en l’absence du patient (Tableau 1). De plus, prenez en compte les états pathologiques qui, lorsqu’ils sont graves, mal contrôlés ou en évolution rapide, peuvent compromettre l’aptitude à la conduite (il a invité les cliniciens à se poser la question : « Est-ce que je monterais dans une voiture conduite par cette personne sur la foi de ces résultats? »). Le D^r Molnar a recommandé d’attacher la plus haute importance aux « 3 D » (démence, délire et dépression). Il a ensuite passé en revue les médicaments pouvant affecter la conduite (Tableau 2).

Il est essentiel de tester des domaines cognitifs spécifiques, comme le font les protocoles susmentionnés. Le jugement est apprécié par la réponse à des tests éva-luant la réaction à des situations dangereuses (comme le feu); les capacités visuo-spatiales sont testées grâce au MMSE et au test de l’horloge; la fonction exécutive est évaluée par les parties A et B du test des tracés, le test de l’horloge et le test de fluence verbale (nommer des animaux pendant une minute); et le temps de réaction peut être vérifié par le test de rattrapage de la règle lâchée. Dans le cas où les scores cognitifs se chevauchent ou ne sont pas clairs, le D^r Molnar a plaidé pour une trichotomisation sérielle (p. ex., conducteur vraiment dangereux, résultat incertain nécessitant d’autres tests et aucun souci pour la sécurité; figure 1).

Il a recommandé de commencer par le MMSE : les patients obtenant un score inférieur à 20 représentent probablement un danger au volant. Tous les tests mentionnés apportent des données précieuses; le test de rattrapage de la règle lâchée, bien que non validé, est important pour évaluer les réactions. De tels tests sont très utiles parce que les décréments du temps de réaction (qui n’est pas évalué lors de l’examen physique) ne deviennent souvent apparents qu’en dehors des tests, où les laps de temps se comptent en secondes. Néanmoins, la conduite implique des temps de réaction de l’ordre de la milliseconde.

Conclusion
Le D^r Molnar a terminé en insistant sur le fait qu’en cas de diagnostic de démence, il convient de s’interroger sur l’aptitude à conduire, et en faire une évaluation formelle et bien documentée. Les médecins peuvent effectuer une évaluation clinique approfondie de la sécurité au volant en 15 à 20 minutes. Si les cliniciens ne sont pas convaincus d’une telle sécurité, il convient d’orienter le patient vers des évaluations spécialisées ou des tests spécialisés sur route. En cas de démence, il faut réévaluer la sécurité au volant tous les 6 à 9 mois. Finalement, il a invité toute personne ayant des idées concernant l’évaluation de la conduite de les porter à l’attention du personnel de CanDRIVE par l’intermédiaire du site Web du programme (www.candrive.ca).

Assessment of Fitness-to-Drive in Persons with Dementia

Speaker: Frank Molnar, MSC, MDCM, FRCP(C), Staff, Division of Geriatric Medicine, The Ottawa Hospital; Associate Professor, Department of Medicine, University of Ottawa; Affiliate Investigator, The Ottawa Health Research Institute; Scientist, The Elisabeth Bruyere Research Institute, Ottawa, ON.

Dr. Frank Molnar, a member of the network of interdisciplinary investigators for the Canadian Driving Research Initiative for Vehicular Safety in the Elderly (CanDRIVE), reviewed practical approaches to assessing fitness to drive in the setting of a dementia diagnosis.

CanDRIVE Research
The Canadian Institutes of Health Research (CIHR)-funded CanDRIVE research team has worked to produce substantive research and recommendations on fitness to drive via a two-pronged approach. First, the group has aimed at deriving and validating screening tools for this patient segment. This pillar of their work has involved building a national research team to examine medical aspects of fitness to drive in conjunction with an array of health professionals (leading to the development of tests with cut-offs based on group data), in order to pursue the second pillar of their purpose: facilitating networking and knowledge translation (leading to adjusting cut-offs and using specific findings to assess individual patients). CanDRIVE will conduct a large prospective cohort study that tracks fitness to drive among adults with dementing illness.

While the primary research is in its infancy, Dr. Molnar explained that the CanDRIVE research teams will focus on disseminating their acquired knowledge to physicians. Further, CanDRIVE aims to incorporate input from clinicians on what they should be looking at.

The Scope of the Problem
While older drivers are generally safer when compared to younger cohorts, the rate of motor vehicle crashes per km driven according to driver’s age increases beyond age 80. This shift, due primarily to the accumulation of medical illnesses in late age, means the net number of collisions and casualties will soar with an aging populace. Emergency rooms will treat an increasing number of older crash victims.

Projections through 2026 from Transport Canada show that crashes will rise primarily in older groups. An older person involved in a crash has a fourfold higher likelihood of being seriously injured or hospitalized; has a higher risk of becoming permanently disabled or dying; and takes longer to recover. Studies have shown that the majority of crash-injured seniors were driving the vehicle, and that most of the crashes involving older drivers are multivehicle and involve innocents. Dr. Molnar asked listeners to consider that they are not doing older drivers a favour by letting them drive when they reach the limit of their ability to do so safely.

The Problem Is not Age Alone
The vast majority of older drivers are safe drivers, Dr. Molnar insisted, and CanDRIVE is sensitive to the concern that their work contributes to ageism or alarmism about seniors at the wheel. He emphasized that medical conditions and medications are the primary cause of older drivers’ incompetence, and any medication can contribute to collision risk. Older people are affected disproportionately due to polypharmacy.

Dr. Molnar explicitly stated that no disease or chronic condition can be isolated as categorically risky. It is not the presence but severity and/or instability of conditions, plus high doses and/or changing doses of medications, that are perilous. While physicians cannot prevent every accident, they are well-placed to detect many persons who are at risk for unsafe driving. Qualities of medical conditions or medications most correlated with impaired driving capacity are those that alter physical, sensory, mental, or emotional abilities.

Driving recruits a complex set of cognitive capacities and behaviours, including operational, tactical, and strategic categories of action. Doctors cannot correctly assess impaired function 100% due to limitations of the physical exam (which is primarily designed to detect presence or absence of disease, not to assess function or safety) and the inadequate time available in front-line clinical settings. For example, tactical maneuvering is involved in decisions drivers make on the road—it supports real-time contextual decisions. Impairments in this category are often hard for doctors to catch. Strategic capacity refers to decisions made before getting on the road, which is difficult for doctors to assess. No screening tool will ever be completely effective for screening for all motor vehicle crashes. Most assessment protocols only test stable intrinsic features of driving ability. Doctors may miss new or fluctuating illness. Further, physicians cannot anticipate patients’ judgment of extrinsic factors such as weather, other drivers, road conditions, or a car’s safety.

Clinical Assessment: An Overview of the Issues
Assessment can be improved, however CanDRIVE seeks to galvanize attention on this issue as it is well-documented that cognitive impairment puts drivers at increased risk of at-fault crashes. A 2004 study found that currently there are tens of thousands of older drivers with dementing illnesses in Ontario; by 2028, the figure will approach 100,000.

A diagnosis of dementia does not automatically mean no driving, Dr. Molnar stated; however, a diagnosis of dementia means that the clinician must ask if the person is still driving, and driving safety must be assessed and documented. Provincial reporting requirements vary but uniformly state that the condition must be assessed and reported.

The Canadian Medical Association’s (CMA) guidelines, “Determining Medical Fitness to Operate Motor Vehicles” (7th ed.), joins international consensus statements that recognize the limitations of available data on assessment but recommend that: one, those with moderate to severe dementia should not drive (CMA: Moderate = 1 ADL or 2 IADLs impaired due to cognition); two, that individual assessment should be performed for those with mild dementia; three, that periodic follow-up is required (every 6-9 months); and four, the “gold standard” is comprehensive on-road assessment. Dr. Molnar opined that the CMA guidelines should go further in terms of ADLs—any single IADL impairment due to cognition should trigger an assessment of fitness to drive. Further, he finds the 6-9 month follow-up rule insensitive and advises an individualized approach (e.g., assessing every 3 months in the setting of rapidly progressing disease).

Dr. Molnar cautioned that while clear assessment protocols are given (e.g., for using the MMSE, Clock Drawing, Trails B), no guidance is provided as to how physicians should apply such tests. For example, how to respond to different scores, what cut-offs to use, and which errors equal automatic failure remain under debate. CanDRIVE has examined dozens of dementia and driving articles, and was unable to find one cognitive test that was analyzed via a validated cut-off. Clinicians are working in an evidence-based vacuum, Dr. Molnar stated.

An Approach to Assessing Fitness to Drive
Clinicians must inquire, “Do you drive?” Failure to verify has not protected clinicians in litigation, Dr. Molnar advised. Two, recall that driving capacity depends on a global clinical picture, including the patient’s cognition, function, physical abilities, medical conditions, behaviour, and driving record. Then, follow general questions with specific cognitive tests. Corroborative information from the family can help, and Dr. Molnar suggested several areas of inquiry that are best asked when the patient is not in the room (Table 1). Further, review medical conditions that when severe, poorly controlled, or changing rapidly can compromise capacity to drive (he suggested clinicians ask themselves, “Would I get in a car with this person based on these findings?”). Dr. Molnar recommended that the “3 Ds”— dementia, delirium, and depression— are most important to consider. He then reviewed medications that could affect driving (Table 2).

The key intervention is to test specific cognitive domains, as with the aforementioned protocols. Judgment is assessed by the test response to dangerous situations (e.g., fire); visuospatial ability is tested with the MMSE and clock drawing; executive function is assessed with Trails A and B, clock drawing, and 1-minute animal naming; and reaction time can be verified with the ruler drop test. In the case of overlapping/unclear cognitive scores, he argued for serial trichotomization (e.g., clearly unsafe, uncertain with further testing required, no concerns regarding safety), as shown in Figure 1.

He advised that the MMSE is the best place to start; patients scoring under 20 are likely unsafe to drive. All areas of testing mentioned yield valuable data; the ruler drop test, while not validated, is important in assessing reaction. Such tests are valuable because decrements of reaction time (which is not tested in the physical examination) often only become apparent outside of testing when lapses involve seconds. However, driving involves the need for reactions on a millisecond scale.

Conclusion
Dr. Molnar closed with emphasizing that if dementia is diagnosed, driving must be asked about, formally assessed, and documented. Physicians can perform a comprehensive driving safety clinical evaluation in approximately 15 to 20 minutes. If clinicians are unsure of safety, refer to specialized assessment or specialized on-road testing. In dementia, reassess driving safety every 6 to 9 months. Finally, he encouraged those with any ideas about driving assessment to bring them to the attention of CanDRIVE staff via their website (www.candrive.ca).

Allen R. Dobbs, PhD, DriveABLE Assessment Centres Inc.; Professor Emeritus, University of Alberta, Edmonton, AB.
Jean A. Caprio Triscott, MD, CCFP, FAAFP, Geriatrics, Program Director, Care of the Elderly Program; Associate Professor, Department of Family Medicine, Department of Medicine, University of Alberta, Edmonton, AB.
Peter N. McCracken, MD, FRCPC, Professor of Medicine, University of Alberta, Edmonton, AB.

The high and increasing crash rates of older drivers is of growing concern, and the role of physicians is coming under greater scrutiny. This is because age per se is unlikely to be the cause of many older driver crashes. The more likely causes are medical conditions, and physicians are well placed to identify patients with medical conditions that may impair the ability to drive safely. Although guidelines are available, these have limitations which reduce their utility in daily practice. This review discusses these limitations and suggests different approaches that are appropriate for evaluating fitness-to-drive for medical conditions having acute episodes vs. chronic outcomes.
Key words: fitness-to-drive, driving assessment, older drivers, physician responsibilities and driving.