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The Cost of Dementia in the United States

The Cost of Dementia in the United States

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Dr.Michael Gordon Michael Gordon, MD, MSc, FRCPC, Medical Program Director, Palliative Care, Baycrest Geriatric Health Care System, Professor of Medicine, University of Toronto, Toronto, ON.

The prevalence of dementia appears to be increasing in most western countries. That when coupled with the increased average age of the older population has leads to an expectation that projections of financial costs to individuals, families and to society will grow over the next few decades. The current study, out of the United States, based on a number of robust data bases coupled with in-depth interviews has resulted in projections of the current true costs of caring for elderly people living with dementia. It also allowed for the projection of future costs over the next three decades. The results are quite mind-boggling: "We found that dementia leads to total annual societal costs of $41,000 to $56,000 per case, with a total cost of $159 billion to $215 billion nationwide in 2010. Our calculations suggest that the aging of the U.S. population will result in an increase of nearly 80% in total societal costs per adult by 2040."

Approach to Proteinuria in Adults and Elderly

Approach to Proteinuria in Adults and Elderly

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Fatemeh Akbarian, MD, Research Fellow, University of Toronto, Toronto, ON.
Hatim Al Lawati, MD, FRCPC, Cardiology Resident, Division of Cardiology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, ON.
Mohammad Ali Shafiee, MD, FRCPC, General Internist, Nephrologist, Department of Medicine, Toronto General Hospital, University Health Network; Clinician Teacher, University of Toronto, Toronto, ON.

Abstract
Proteinuria can create one of the greatest challenges in primary practice, especially in the geriatric population. It is typically detected by dipstick urinalysis, an ordinary, non-invasive test. Proteinuria is frequently a marker of unsuspected kidney disease, progressive atherosclerosis or a systemic disease. There is a strong correlation between urinary protein excretion and progression of renal failure. Furthermore, Proteinuria is a strong and independent predictor of increased risk for cardiovascular disease and death, especially in people with diabetes, hypertension, chronic kidney disease, and the elderly. This article will review the clinical significance of proteinuria in adults, especially in the elderly population, and provide a practical diagnostic approach in addition to a summary of non-specific antiproteinuric therapy.
Keywords: Proteinuria, Microalbuminuria, Macroalbuminuria, elderly, Risk Factor.

Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

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Fragilité : À la recherche d’un paradigme clinique et de recherche approprié

Conférencier : Howard Bergman, M.D., professeur et titulaire de la chaire Dr Joseph Kaufmann et directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec); codirecteur du groupe de recherche Solidage, Montréal (Québec); directeur du réseau québécois de recherche sur le vieillissement et du Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montréal (Québec); président du conseil consultatif, Institut du vieillissement, Instituts de recherche en santé du Canada, Ottawa (Ontario).

Le terme fragilité est fréquemment utilisé par les professionnels de la santé qui s’occupent des personnes âgées, a fait observer le Dr Howard Bergman. Néanmoins, le concept reste mal défini. Qu’est-ce que la fragilité, quels en sont les éléments, et comment l’évaluer en milieu clinique? Ce terme sert-il l’effort pour atténuer l’évolution défavorable de l’état de santé chez les personnes âgées?

Développer le concept de la fragilité et comprendre le processus de vieillissement
Selon le Dr Bergman, l’étude de la fragilité reste un défi puisqu’il n’existe pas de critères bien définis pour la caractériser. La différence entre la fragilité et l’incapacité, et la manière dont les chercheurs et les cliniciens définissent les effets du vieillissement par rapport au marqueur de fragilité, sont des aspects de la connaissance médicale qui continuent à évoluer. Par conséquent, les cliniciens utilisent le concept sans se concerter sur sa signification, et ce problème s’accentue par le fait que la fragilité est un terme non médical du langage courant.
La 2e séance de travail internationale sur la fragilité et le vieillissement, qui s’est tenue à Montréal en mars 2006, a cherché à répondre aux questions clés et aux controverses entourant le concept de fragilité. Cette séance de travail a débouché sur la définition des principales caractéristiques de la fragilité (Tableau 1). Les participants se sont entendus pour dire que la fragilité correspond à une plus grande vulnérabilité aux facteurs de stress, en raison des déficiences de plusieurs systèmes physiologiques interdépendants. Ces déficiences seraient à l’origine du déclin des réserves homéostatiques et de la résilience. Le groupe de travail a admis que la fragilité et l’incapacité sont deux concepts bien distincts, même s’ils se recoupent partiellement (Figure 1). Une des caractéristiques principales de la fragilité est qu’elle est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité, a déclaré le Dr Bergman.
On a décrit la fragilité grâce à plusieurs éléments combinés, notamment les anomalies physiologiques, les déficiences des fonctions physique, cognitive ou psychologique, et d’autres caractéristiques, comme l’âge avancé.

Selon le Dr Bergman, les stratégies de recherche qui utilisent l’approche fondée sur le parcours de vie peuvent contribuer de façon considérable à notre compréhension actuelle de la fragilité. Cette approche interactive et personnalisée considère que le processus de vieillissement est le résultat de facteurs survenant tout au long de la vie, comme les expositions environnementales, les prédispositions génétiques et les comportements en matière de santé. Des facteurs essentiels survenant tout au long de la vie pourraient déterminer si une personne vieillit sainement ou non. Une telle approche clinique et de recherche tente d’expliquer l’hétérogénéité du déclin fonctionnel chez les personnes âgées.

Controverses actuelles liées à la définition et à l’utilisation du concept de fragilité
La fragilité n’est pas encore un instrument clinique. Ce concept demeure associé à des controverses et des zones d’ombre : il reste notamment à faire la distinction entre les maladies chroniques et la fragilité. Selon le Dr Bergman, il s’agit d’une relation complexe : même si les maladies chroniques et la fragilité sont parfois associées, la majorité des personnes fragiles souffrent de maladies chroniques, alors que les personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas toutes fragiles; c’est là la différence essentielle. La prévalence de la fragilité augmente distinctement avec le nombre et la gravité des maladies chroniques. On tente cependant toujours de déterminer si la fragilité est un trouble secondaire ou un état sous-jacent. De plus, ce n’est pas la même chose pour une personne d’être fragile ou de présenter un grand nombre de comorbidités. En matière de soins de santé, il est important de considérer les enjeux liés au contexte. Par exemple, des études suggèrent que les patients ayant un accès restreint aux soins de santé seront plus fragiles.

Il existe un spectre de modèles de fragilité. À l’une extrémité du spectre, la fragilité est représentée comme un syndrome médical, tandis qu’à l’autre extrémité il s’agit d’un groupe de facteurs de risque (Tableau 2).

Si l’on considère la fragilité comme un syndrome, avec des caractéristiques de base bien définies, on pourrait tirer d’importantes leçons du syndrome métabolique, a suggéré le Dr Bergman. Comme pour la fragilité, la définition clinique du syndrome métabolique est un sujet de discussion et de controverse. Puisqu’il s’agit de syndromes, on s’attend à ce que la présence d’éléments multiples soit plus fortement corrélée à une évolution défavorable, que la somme de chaque élément.

Le Dr Bergman a reconnu que l’utili-sation accrue du concept de fragilité entraînait des inconvénients. Par exemple, les médecins pourraient surestimer l’ensemble des symptômes, négligeant un symptôme particulier qui pourrait s’avérer précieux. De plus, étant donné que les seuils associés à certaines des mesures de fragilité proposées, comme la vitesse de marche ou la force de préhension, n’ont pas encore été établis, il est difficile de déterminer comment classer les individus. Le fait d’introduire un diagnostic de « fragilité » en pratique clinique peut également s’avérer dangereux, car une appellation impropre peut avoir des conséquences négatives sur la santé mentale d’un patient ou sur la prise de décision en matière de santé.

Selon le Dr Bergman, cependant, le concept de fragilité pourrait s’avérer de grande valeur pour les médecins, puisqu’il est associé à une utilité fonctionnelle en pratique clinique. Le terme identifie un sous-groupe de personnes âgées vulnérables dont le devenir est très susceptible d’être défavorable. En matière de santé, les besoins des personnes âgées indépendantes sur le plan fonctionnel et montrant une fonction cognitive apparemment normale peuvent être négligés si les médecins ne prennent pas en compte les marqueurs reconnaissables de la fragilité.
Selon le Dr Bergman, les marqueurs de la fragilité permettent aux planificateurs de soins de santé d’effectuer des prédictions utiles. À une plus grande échelle, une utilisation clinique de ce concept pourrait améliorer notre compréhension du processus de vieillissement et permettre aux médecins de mieux caractériser l’hétérogénéité de la santé des personnes âgées. En raison du vieillissement de la population, le fait de pouvoir mieux cibler les risques des personnes âgées atteintes d’une maladie chronique, mais non handicapées, et d’y remédier, pourrait entraîner des interventions plus ciblées en matière de santé et, par conséquent, améliorer l’évolution de la santé. Par exemple, le Dr Bergman a cité une étude montrant que des soins aux patients qui retardaient l’apparition d’une invalidité ou d’une dépendance, ne serait-ce que d’un ou deux ans, réduisaient considérablement les besoins en matière de soins de lonque durée et de ressources des établissements.

Conclusions et recommandations

Le Dr Bergman a conclu sa présentation en déclarant que bien que la recherche et le débat sur la fragilité ont permis de mieux comprendre les personnes âgées, le concept reste à l’heure actuelle d’une utilité plus théorique que pratique. En définitive, davantage d’initiatives de recherche sur la fragilité permettront d’en déterminer la pertinence et d’évaluer si les professionnels médicaux réussissent à améliorer la promotion de la santé, la prévention, le traitement, la rééducation et les prestations de soins pour les personnes âgées.

Optimisation des prescriptions pour les personnes âgées

Optimisation des prescriptions pour les personnes âgées

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Optimisation des prescriptions pour les personnes âgées

Conférencier : Allen R. Huang, MDCM, FRCPC, FACP, professeur agrégé de médecine, Université McGill; directeur du service de gériatrie, centre de santé universitaire McGill, Montréal (Québec).

Le Dr Allen Huang s’est intéressé aux problèmes particuliers des prescriptions médicamenteuses aux personnes âgées.

Pourquoi les prescriptions aux personnes âgées sont-elles problématiques?
Le Dr Huang a souligné à quel point une prescription médicamenteuse de base peut s’avérer compliquée lorsqu’on a affaire à un « cas classique » de personne âgée :

Une femme de 85 ans est amenée aux urgences par son époux. Elle est confuse, souffre de nausées et de vomissements, et est très mince, ce qui correspond à un syndrome souvent appelé « détérioration générale ». Son mari signale que son état a récemment empiré, qu’elle a plus souvent besoin de son aide pour les activités de la vie quotidienne, et que sa vivacité fluctue dans la journée. La patiente souffre des troubles médicaux suivants : diabète, hypothyroïdisme, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, fibrillation auriculaire, antécédents d’accident vasculaire cérébral et antécédent de deux décennies de polymyosite. À l’examen, elle présente une TA de 110/70 et un faible pouls de 40 battements par minute. Les épreuves de laboratoire les plus anormales incluent : RIN = 8,3; taux de digoxine sérique = 3,24 nmol/l; TSH = 0,24; clairance de la créatinine = 21 ml/min.

Elle prend actuellement 13 médicaments différents : warfarine : 2,5 mg 1 f.p.j PO; di- goxine : 0,25 mg 1 f.p.j PO; hydrochlorothiazide : 50 mg 1 f.p.j PO; lévothyroxine : 0,075 mg 1 f.p.j PO; glyburide : 10 mg 2 f.p.j PO; metformine : 500 mg 3 f.p.j PO; sotalol : 80 mg 2 f.p.j PO; alendronate : 70 mg PO tous les dimanches; carbonate de calcium : 500 mg 2 f.p.j PO; pantoprazole : 40 mg 1 f.p.j PO; gabapentine : 600 mg 3 f.p.j PO; multivitamine i : 1 dose 1 f.p.j PO; lorazépam : 1 mg PO au coucher.

Le Dr Huang a décrit cette polypharmacie et ses conséquences comme un effet involontaire de l’approche prescriptive simple, qui consiste à identifier les troubles médicaux d’un patient et à prescrire un traitement médicamenteux classique. Cependant, les modifications des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments chez les personnes âgées et les multiples comorbidités observées chez ces personnes compliquent fréquemment cette approche (Figure 1).

Autres difficultés
Le Dr Huang a fait remarquer que les autres difficultés proviennent des données pharmacogénomiques et pharmacoépidémiologiques. Il a ensuite attiré l’attention des auditeurs sur les problèmes supplémentaires des maladies liées aux médicaments (en raison des interactions médicamenteuses et des interactions entre un médicament et une maladie) et sur les défis associés à la gestion de l’information depuis qu’on prescrit plus de médicaments aux personnes âgées. Il a rappelé à son auditoire que les coûts des médicaments représentent maintenant la portion la plus importante des frais de soins de santé, devant les dépenses liées à l’hospitalisation.

Le Dr Huang a détaillé les résultats d’une étude réalisée au Québec en 1990, dont l’objectif était de faire toute la lumière sur les pratiques en matière de prescription aux personnes âgées. À cette époque, le régime provincial d’assurance-maladie couvrait la totalité des dépenses en médicaments. Les chercheurs ont trouvé que le nombre de profils de prescription à haut risque (médicaments ayant une longue demi-vie, comme les benzodiazépines, ou associations médicamenteuses dangereuses, comme la combinaison d’une dose élevée d’acide acétylsalicylique et de la warfarine) augmentait avec le nombre de médecins prescripteurs et de pharmacies délivrant les médicaments. Une autre étude a montré que lorsque la province du Québec mit en place un régime d’assurance-médicaments à frais partagés, non seulement la consommation de médicaments par les personnes âgées diminua, mais cette diminution affecta parfois les médicaments essentiels, malheureusement.

Enfin, les conséquences de ces profils problématiques de prescription médicamenteuse et de consommation et d’observance du traitement de la part du patient sont davantage amplifiées du fait que les personnes âgées représentent, par définition, une population hétérogène. L’âge en tant que tel ne permet pas de déterminer correctement les conséquences des décisions pharmacothérapeutiques. En raison de tous ces facteurs, le Dr Huang a expliqué que l’optimisation de la prescription médicamenteuse aux personnes âgées représente une tâche difficile.

Optimisation du traitement médicamenteux
Le Dr Huang a noté que les médecins font face à d’autres défis dans l’exercice de leur fonction, étant souvent inondés de messages publicitaires pour de nouveaux médicaments, certains d’entre eux n’étant que des copies de médicaments existants. Nombre de ces médicaments n’ont pas été étudiés spécifiquement chez les personnes âgées, en particulier dans un contexte de polypharmacie et de comorbidités médicales multiples.

Le Dr Huang a décrit le phénomène de cascade médicamenteuse, un phénomène très important où les effets secondaires d’un médicament peuvent être interprétés de façon erronée comme une nouvelle maladie. L’ajout d’un nouveau médicament pour régler la situation (au lieu d’arrêter le médicament impliqué) peut entraîner une cascade de résultats en matière de maladies liées aux médicaments, comme dans le cas de la patiente de 85 ans présenté au début de cet article. Le Dr Huang conseille l’auditoire d’éviter les pièges liés à la prescription, en se référant à ce qu’il a intitulé les « outils pour une prescription sécuritaire » (Tableau 1).

Recommandations et conclusions
Selon le Dr Huang, il est possible d’optimiser le traitement médicamenteux pour les personnes âgées, malgré les défis décrits dans cet article. Les médecins peuvent revoir la liste des médicaments et arrêter ceux qui ne sont plus nécessaires en continu ou ceux dont le délai avant bénéfice excède l’espérance de vie du patient. Il est également utile de revoir régulièrement la liste des médicaments (en particulier lors des transitions dans les soins, comme le congé de l’hôpital), de surveiller la consommation d’alcool, de choisir des médicaments d’une même classe, mais appartenant à une autre « génération » (probablement associés à d’autres voies métaboliques) et d’utiliser des logiciels utilitaires pour dépister les interactions médicamenteuses. Il a également conseillé à l’auditoire d’éviter les médicaments ayant un indice thérapeutique limité lorsque de meilleures options existent, de s’attacher à utiliser la dose efficace la plus petite possible, et d’intégrer un plan de suivi rigoureux lorsqu’il est impossible d’éviter les interactions médicamenteuses potentielles.

Puisque tout ceci peut s’avérer un défi pour les médecins surchargés de travail, il serait bon d’envisager de partager le travail avec les autres professionnels de l’équipe de soins de santé. Par exemple, les infirmières, les physiothérapeutes et les diététistes peuvent aider à surveiller les effets indésirables médicamenteux se manifestant chez le patient sous forme de symptômes, d’hygiène orale, d’état nutritionnel, de santé et de condition physique globale et de capacité à assurer les acti-vités de la vie quotidienne. Le pharmacien joue un rôle tout aussi important, en évaluant les effets indésirables des médicaments et en offrant de la documentation sur ces effets, en suggérant des médicaments moins susceptibles d’entraîner des interactions médicamenteuses, et en éduquant le patient et la personne soignante - et peut-être les professionnels paramédicaux - sur les interactions médicamenteuses, notamment lorsqu’il s’agit d’interactions avec des suppléments, des vitamines et l’alcool.

Il est tout à fait possible de concerter les efforts et de coordonner l’action des membres de l’équipe de santé du patient, et d’optimiser un traitement médicamenteux maintenant la bonne santé et permettant à la personne âgée de fonctionner.

Message du président et introduction

Message du président et introduction

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Message du président et introduction

Le 28e congrès scientifique annuel de la Société canadienne de gériatrie s’est tenu du 10 au 12 avril 2008 à l’hôtel Delta centre-ville de Montréal.

Le Dr José Morais, du service de médecine gériatrique et du Centre de nutrition et des sciences de l’alimentation de McGill de l’Université McGill, membre de la Société canadienne de gériatrie (SCG) et participant, a lancé la cérémonie d’ouverture en présentant le Dr Christopher Frank, président de la SCG.

Message du président

Le Dr Frank a remercié les membres et les organisateurs de la Société, ainsi que les divers membres des sociétés internationales qui se sont déplacés à Montréal pour le congrès. Le Dr Frank a fait remarquer que le succès du congrès croît chaque année, ce qui indique que les professionnels de la santé du monde entier s’occupent d’une population qui vieillit. Cependant, comme leurs confrères canadiens, ils se retrouvent face à des défis liés à des allocations des ressources toujours plus minces.

En repensant à sa première année en tant que président de la SCG, le Dr Frank a cité les avantages associés à la petite taille de la Société, qui compte une centaine de membres : une société de petite taille est dans une position unique pour faire des percées et favoriser les contacts entre les professionnels de la santé qui se passionnent pour les soins aux personnes âgées. Cependant, puisque l’union fait la force, le meilleur moyen d’atteindre les objectifs de la Société, à savoir de promouvoir l’excellence des soins médicaux pour les personnes âgées au Canada, est de s’associer et de travailler avec d’autres groupes et d’autres sociétés, a suggéré le Dr Frank. Il a salué la présence et la participation de la Canadian Gerontological Nursing Association (Association canadienne des infirmiers et infirmières en gérontologie), de l’initiative nationale pour le soin des personnes âgées et du comité des soins aux personnes âgées.

Enfin, le Dr Frank a émis l’espoir que le congrès représente une occasion de partager des informations et des ressources entre professionnels et de renforcer les liens professionnels de la Société, pour que tous puissent se faire entendre d’une seule voix et que leurs efforts pour améliorer les soins aux personnes âgées, de concert avec les éta-blissements et les gouvernements, soient potentialisés. Le Dr Frank a terminé en appelant les participants à mettre leur savoir au service d’une contribution en tant « qu’ambassadeurs de soins » pour les personnes âgées.

Introduction et discours de bienvenue

Le Dr Howard Bergman, ancien président et membre du comité d’adhésion, a introduit le congrès en tant que tel. Le Dr Bergman a parlé des grands progrès de la Société, qui d’exclusive est devenue une Société incluant des médecins de famille, des neurologues, des infirmières et d’autres professionnels de la santé. Les 90 résumés reçus pour ce congrès (le double du congrès précédent) témoignent de la croissance de la Société, a déclaré le Dr Bergman. Il a également parlé de la croissance du journal de la Société canadienne de gériatrie. Le Dr Bergman a terminé son discours en remerciant les membres du comité du congrès, ainsi que les personnes et les organisations qui se sont occupées de la coordination et de la gestion du congrès.

Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Paradigm

Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Paradigm

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Frailty: Searching for a Relevant Clinical and Research Paradigm

Speaker: Howard Bergman, MD, The Dr. Joseph Kaufmann Professor and Director Division of Geriatric Medicine, McGill University, Montreal, QC; Co-Director: Solidage Research Group, Montreal, QC; Director, Quebec Research Network in Ageing/Fonds de Recherche en Santé du Québec, Montreal, QC; Chair, Advisory Board, Institute of Aging, Canadian Institutes of Health Research, Ottawa, ON.

The term frailty, observed Dr. Howard Bergman, is widely used by health professionals who treat aging adults. Nonetheless, the concept remains ill-defined. What is it, what are its components, and how is it measured in the clinical setting? Does the term add something to the effort to mitigate adverse health outcomes among older adults?

Conceptualizing Frailty and Understanding the Aging Process
The challenge of studying frailty, Dr. Bergman maintained, is the lack of clear criteria to designate it. How frailty differs from disability, and how researchers and clinicians define effects of aging versus markers of frailty are areas of evolving medical knowledge. The result is that clinicians are utilizing the concept without agreement on its meaning, a problem exacerbated by the fact that frailty is a nonmedical term circulating in popular language.
The 2nd International Working Meeting on Frailty and Aging held in Montreal in March of 2006 sought to address key issues and controversies related to the concept of frailty. The core features agreed upon are presented in Table 1. Participants concurred that frailty is “an increased vulnerability to stressors due to impairments in multiple, inter-related physiologic systems.” These impairments are believed to lead to declining homeostatic reserve and resiliency. The working group acknowledged that while frailty and disability have overlap, they remain distinct concepts (Figure 1). A key feature of frailty is that it is associated with increased risk of morbidity and mortality, stated Dr. Bergman.

Frailty has been described with various combinations of components including physiological abnormalities, impairments in physical, cognitive, and/or psychological function, and other features such as advanced age.
According to Dr. Bergman, research strategies that use the life-course approach can significantly contribute to the current understanding of frailty. This individualized, integrative approach conceives that how one ages is a product of factors across the whole life span—including environmental exposures, genetic predispositions, and health behaviours. Critical factors across the life course may determine whether one ages healthfully or not. This research and clinical approach attempts to elucidate the heterogeneity of functional decline in older people.

Ongoing Controversies in Defining and Using the Frailty Concept
Frailty is not yet a clinical instrument. Controversies and grey areas that persist include disentangling chronic disease states from frailty. Dr. Bergman described the two as bearing a complex relationship: there is some overlap, but the key distinction is that while most frail persons have chronic disease, most people with chronic disease are not frail. There is a distinct increase in the prevalence of frailty when the number and severity of chronic diseases increase. Whether frailty is a secondary condition rather than an underlying state is still being explored. Further, being frail and having a high index of comorbidities are not equivalent. It is important to consider contextual issues in health care—for example, studies suggest that patients with poor access to health care will show higher degrees of frailty.
Dr. Bergman highlighted that there is a spectrum of frailty models. At one extreme of the spectrum frailty is represented as a medical syndrome and at the other it is a group of risk factors (Table 2).

In viewing frailty as a syndrome with defining core features, Dr. Bergman suggested that there may be important lessons to be learned from the metabolic syndrome. As with frailty, there is debate and controversy about the clinical definition of the metabolic syndrome. As syndromes, the presence of multiple components are expected have a stronger association with adverse outcomes than the sum of the individual components.

Dr. Bergman acknowledged the disadvantages associated with increasing utilization of the frailty concept. For example, physicians may overvalue the symptom cluster, thereby overlooking the possible value of a single symptom. In addition, some of the measures proposed for frailty such as gait velocity or grip strength do not have established cut-offs, thereby making it difficult to determine how to classify individuals. Further, introducing “frailty” as a diagnosis in clinical practice carries the potential danger of inappropriate labeling, which can have various negative effects on a patient’s health state and health-related decision-making.

However, Dr. Bergman stated, the concept of frailty also holds great potential value for physicians, as it has functional utility in clinical practice. The term identifies a subset of vulnerable older adults at high risk of adverse outcomes. The health needs of older persons who are functionally independent, with apparently normal cognitive function, may be overlooked if clinicians disregard identifiable frailty markers.

Frailty markers provide health care planners with the ability to make valuable predictions, according to Dr. Bergman. A wider clinical application of the concept could improve understanding of the aging process and enhance clinicians’ ability to characterise the heterogeneity in the health of older persons. With an aging population, the capacity to better target and remediate risk in nondisabled older adults with chronic disease could lead to better tailoring of health interventions, and correspondingly, improved health outcomes. For example, Dr. Bergman cited a study that found that patient care measures that delayed the onset of disability and/or dependence by only 1 or 2 years reduced needs for long-term care and institutional resources significantly.

Conclusions and Recommendations

Dr. Bergman concluded that while research and debate on frailty has improved understanding of aging adults, the concept retains at present more potential than practical and acknowledged utility. Ultimately the test of frailty’s relevance will lie in further research initiatives on frailty and whether medical professionals succeed in improving health promotion, prevention, treatment, rehabilitation, and care interventions for aging adults.

Optimizing Prescribing among Older Adults

Optimizing Prescribing among Older Adults

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Optimizing Prescribing among Older Adults

Speaker: Dr. Allen R. Huang, MDCM, FRCPC, FACP, Associate Professor of Medicine, McGill University; Director, Division of Geriatric Medicine, McGill University Health Centre, Montreal, QC.

Dr. Allen Huang focused on the distinct problems encountered when prescribing medications to older adults.

Why Prescribing for Older Adults Is Complex
He underlined how difficult basic prescribing can become in what he called “a typical case”:
An 85-year-old woman is brought to the ER by her concerned spouse. She is suffering confusion, nausea and vomiting, and is quite thin—presenting with a syndrome often labeled as “general deterioration.” Her husband reports her condition has recently worsened, that she needs more of his help to manage her activities of daily living, and that her alertness varies during the day. The patient’s medical conditions include: diabetes, hypothyroidism, hypertension, congestive heart failure, atrial fibrillation, previous stroke, and a 2-decade history of polymyositis. Examination reveals a BP of 110/70 and a slowed pulse of 40 beats/minute. Significant abnormal lab tests included: INR=8.3, serum digoxin level 3.24 nmol/l, TSH=0.24, and a creatinine clearance of 21 ml/min.

Her current medication list showed 13 agents: warfarin 2.5mg PO qD; digoxin 0.25mg PO qD; hydrochlorothiazide 50mg PO qD; levothyroxine 0.075mg PO qD; glyburide 10mg PO bid; metformin 500mg PO tid; sotalol 80mg PO bid; alendronate 70mg PO qSunday; calcium carbonate 500mg PO bid; pantoprazole 40mg PO qD; gabapentin 600 mg PO tid; multivitamin i PO qD; and lorazepam 1 mg PO qHS.

Dr. Huang described this degree of polypharmacy and its consequences as an unintended effect of the straightforward prescription approach, which involves identifying a patient`s medical conditions, and then using standard drug therapy. However, altered pharmacokinetics and pharmacodynamics, and the multiple comorbidities commonly present in older adults frequently complicate this approach (Figure 1).

Additional Complexities
Additional complexities, Dr. Huang noted, come from pharmacogenomics and pharmacoepidemiologic data. He then drew listeners’ attention to additional problems of drug-related illness (involving drug-drug and drug-disease interactions), and the challenging task of information management since more drugs are dispensed to the older adult population. He reminded those in attendance that drug costs now account for the greatest proportion of health care costs, over hospitalization-related expenses.

Dr. Huang detailed the results of a 1990 study in Quebec that sought to clarify prescribing practices for the older patient segment. At that time, full drug cost coverage was offered under the provincial health plan. Researchers found that high-risk prescribing patterns (drugs such as long half-life benzodiazepines or risky combinations such as high-dose acetylsalicylic acid plus warfarin) increased with the number of prescribing physicians and dispensing pharmacies involved. Another study found that when the province of Quebec implemented a cost-sharing drug plan, the consumption of medications by older people decreased, and distressingly, sometimes with essential medications.
Finally, the consequences of these problematic patterns of drug prescribing, patient consumption, and treatment adherence are further complicated by the fact that older adults are a fundamentally non-homogeneous population. Age alone is a poor determination of the consequences of pharmacotherapeutic decisions. Given these factors, Dr. Huang described the capacity of the physician to optimize prescribing in older adults as a difficult task.

Optimizing Drug Therapy
Dr. Huang noted further challenges facing physicians in a practice environment where they are frequently bombarded with the marketing of new drugs, some of which are merely “me-too” drugs. Many of these new drugs have often not been studied specifically in the older patient population, especially in the setting of polypharmacy and multiple medical comorbidities.

Dr. Huang described the important phenomenon of the medication cascade, where side effects of one drug can be misinterpreted as a new condition. Adding a new prescription (instead of stopping the offending medication) to solve this situation can lead to a cascade that results in drug-related illnesses, as in the case of the 85-year-old woman described. Dr. Huang advised listeners to avoid prescription pitfalls by referring to “The Safe Prescribing Toolbox” (Table 1).

Recommendations and Conclusions
According to Dr. Huang, it is possible to optimize drug therapy for the older patient population, despite the challenges described above. Physicians can review and stop drugs that no longer have an indication for ongoing use, or that are associated with a time-to-benefit exceeding an individual patient’s life expectancy. Other helpful actions include reviewing medication regularly (especially at care transitions such as hospital discharge), monitoring for alcohol use, selecting drugs from different “generations” within a class (which are likely to involve different metabolic pathways), and screening for drug interactions using software tools. He further advised that listeners try to avoid drugs with a narrow therapeutic index when better alternatives exist, work to attain a lowest-effective dose, and integrate a close monitoring plan when a potential drug–drug interaction cannot be avoided.

Because the foregoing can be a challenge for busy clinicians, the work can be shared with other professionals on the health care team. Nurses, physiotherapists, and dieticians, for example, can help monitor drug side effects as reflected in patients’ symptoms, oral hygiene, nutritional status, overall health and fitness, and capacity to carry out activities of daily living. The pharmacist’s role is equally important in offering assessments and documentation of any adverse drug events, suggesting drugs with lower risks of interactions, educating the patient and caregiver—and perhaps allied health professionals—on drug interactions, especially when it comes to interactions with health supplements, vitamins, and alcohol.

With concerted effort and coordinated action among members of a patient’s health care team, optimized drug therapy that maintains good health and function in older adults is an attainable goal.

Presidential Address and Introduction

Presidential Address and Introduction

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Presidential Address and Introduction

The Canadian Geriatrics Society’s 28th Annual Scientific Meeting was held at the Hotel Delta Centre-Ville, in Montreal, from April 10-12, 2008.

Dr. José Morais, of the Division of Geriatric Medicine & McGill Nutrition and Food Science Centre at McGill University, and Canadian Geriatrics Society (CGS) member and meeting presenter, commenced the opening ceremony by introducing CGS president Dr. Christopher Frank.

Presidential Address

Dr. Frank expressed appreciation for the Society’s members and organizers, and acknowledged the numerous members of international societies who had travelled to Montreal for the meeting. Dr. Frank noted the expansion of the annual meeting year to year as indicating that health professionals worldwide are working with an increasingly aging population but are challenged by the ever tighter resource allocation that Canadian health professionals experience as well.

Reflecting on his first year as CGS president, Dr. Frank cited the advantages of the society’s intimate population of a few hundred members: a small society is uniquely positioned to make inroads and connect with health care professionals who are passionate about care for aging adults. However, noting the adage of strength lying in numbers, the best way to achieve the Society’s aim of promoting excellence in the medical care of older Canadians, he suggested, is to ally and work with other groups and societies. He acknowledged the presence and involvement of the Canadian Gerontological Nursing Association; the National Initiative for the Care of the Elderly; and the Health Care of the Elderly Committee.

Finally, Dr. Frank expressed his hope that the meeting would offer the chance for professionals to share information and resources as well as to solidify the Society’s professional bonds, so that they might “speak with one voice rather than several” and thereby potentiate their efforts as they work within institutions and with governments to improve elder care. Dr. Frank closed his remarks with an appeal to attendees that they use their knowledge toward becoming “ambassadors of care” for aging adults.

Introduction and Welcoming Remarks
Past CGS president and Membership Committee co-chair Dr. Howard Bergman provided an introduction to the meeting itself. Dr. Bergman observed the notable strides the society had made, stating its initial exclusivity had given way to a marked inclusivity encompassing the participation of family physicians, neurologists, nurses, and other health professionals. A testament to the development of the society, Dr. Bergman cited, were the ~90 abstracts received (a doubling from the previous meeting). In addition to the Society’s growth, he acknowledged the growth of the Canadian Geriatrics Society Journal. Dr. Bergman closed his remarks with thanks to the meeting’s committee members and the individuals and organization who coordinated and managed the meeting.

The Importance of Maximizing Vitamin D in the Elderly Diet with Respect to Function and Falls

The Importance of Maximizing Vitamin D in the Elderly Diet with Respect to Function and Falls

Teaser: 

Heike A. Bischoff, MD, MPH, Robert B. Brigham, Arthritis and Musculoskeletal Diseases Clinical Research Center, Brigham and Women's Hospital and Division on Aging, Harvard Medical School; Boston, MA, USA.

There is increasing evidence that vitamin D supplementation may improve musculoskeletal function and prevent falls in older persons at risk for vitamin D deficiency. One basic concept appears to be the direct effect of vitamin D on muscle strength. Highly specific receptors for 1,25-dihydroxyvitamin D are expressed in human muscle tissue and it has been suggested that these nuclear receptors promote protein synthesis in the presence of 1,25-dihydroxyvitamin D, eventually leading to improved strength.
Key words: vitamin D, muscle strength, function, elderly, falls.

Fear of Falling in the Elderly

Fear of Falling in the Elderly

Teaser: 

Nadine Gagnon, MD, FRCP(C), Research Fellow, Department of Psychiatry, University of Toronto and University Health Network, and Toronto Rehabilitation Institute, Toronto, ON.
Alastair J. Flint, MB, ChB, FRCP(C), FRANZCP, Professor of Psychiatry, University of Toronto, and Head, Geriatric Psychiatry Program, University Health Network, Toronto, ON.

To date, researchers have addressed many aspects of falling. During the past two decades, there has been increasing interest in the phenomenon of fear of falling. This paper summarizes data pertaining to the epidemiology, assessment and management of fear of falling, as well as the relationship of fear of falling to other factors.
Key words: fear of falling, elderly, epidemiology, self-efficacy, activities of daily living.